volwassenen

Naam
Voornaam
Geboortedatum
Adres
PC / Woonplaats
Telefoon
e-mail
Burgerlijke staat
Kinderen
Beroep
Hobby’s
Lengte /Gewicht
Kleur haar /
ogen
Huisarts
Specialist
Verzekering en
polisnummer
BSN
Medicijnen
Vaccinaties
(denk ook aan
vaccinaties voor
het buitenland)
Reactie op
vaccinaties
1
Laatste datum
vaccinatie
Doorgemaakte
ziekten,
operaties of
ongevallen (liefst
op volgorde)
Komen er
ernstige ziekten
voor in de
familie? Denk
hierbij aan
suikerziekte,
hartkwalen,
kanker, TBC,
geslachtsziekten
enz. Zo ja, welke
ziekten, bij wie,
op welke leeftijd
openbaarde de
ziekte zich en op
welke leeftijd is
men daar
eventueel aan
overleden?
2
Had uw moeder problemen
tijdens de zwangerschap?
Heeft zij tijdens de
zwangerschap medicijnen
gebruikt?
Waren er moeilijkheden
rondom uw geboorte?
Hoe was de ontwikkeling
als kind op gebied van
tanden krijgen, leren
zitten/staan/lopen/praten/z
indelijkheid/groei en
ontwikkeling? Noem alleen
de bijzonderheden:
Heeft u ooit een miskraam
of abortus gehad?
Overige bijzonderheden

Ik heb wel/geen bezwaar tegen de aanwezigheid van een stagiaire tijdens mijn consult.

Ik heb wel/geen bezwaar tegen het anonieme gebruik van mijn gegevens voor
archief/lesdoeleinden.

Facturen kunnen wel/niet per e-mail aan mij verzonden worden.
3