Inschrijfformulier Gezondheidscentrum Vlaanderen Laan van

Inschrijfformulier Gezondheidscentrum Vlaanderen
Laan van Vlaanderen 466
1066 MT Amsterdam
Tel 020- 6175670
Ondergetekende,
Voorletters/ Initials:
Roepnaam/ name:
Achternaam/ last name:
M/V
Geboortedatum/ Date of birth:
Geboorteplaats/ place of birth
Land/ Country
Straat en nummer/ Street and number:
Postcode/ zipcode:
Telefoonnummer/ Phone number:
sms service: J / N
Emailadres:
Verzekering/ Insurance
Verzekeringsnummer/ insurancenumber
BSN nummer:
Apotheek/ Pharmacy:
In nood waarschuwen/ contact in case of emergency:
Vorige huisarts/ previous GP
Adres:
Deelt hierbij mede dat hij/zij per ………………………… staat ingeschreven bij Gezondheidsc Vlaanderen.
Hij/ zij geeft toestemming om, indien dit nog niet gebeurd is, de medische gegevens bij de vorige
huisarts op te vragen, en verzoekt deze huisarts om hem/haar uit te schrijven.
Plaats/ Place
Datum/ date
Handtekening/ signature
Vragenlijst voor nieuwe patiënten:
Naam:
Geboortedatum:
M/V
Gezins/ woonverband:
o
o
o
o
o
Alleenstaand:
Samenwonend:
Gehuwd
Gescheiden
Weduwe/ weduwnaar
met
met
sinds
sinds
Heeft u kinderen:
o
o
o
Nee
Ja, thuiswonend:
Ja, uitwonend:
aantal
aantal
Werk
o
o
o
o
Ik heb werk als
Ik ben werkloos sinds
Ik ben arbeidsongeschikt sinds
Ik studeer:
mijn werk was
mijn werk was
Gezondheid en ziekten:
Heeft u ooit klachten (gehad) van:
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
Diabetes
Longziekten (astma, chronische bronchitis, CARA, TBC)
Hoge bloeddruk
Hart- en vaatziekten
Overspanning
Depressie of angsten
Eetstoornis
Lever of darmziekten
Aanhoudende gewrichtsklachten
Schildklierziekten
Andere ernstige ziekten, namelijk:
Bent u op dit moment onder behandeling van een specialist?
o
o
Nee
Ja, namelijk:
Gebruikt u geneesmiddelen?
o
o
Nee
Ja namelijk:
ziekte:
geb.datum
geb.datum
Bent u overgevoelig (allergisch) voor:
o
o
o
Geneesmiddelen
Bepaald eten of drinken
Andere stoffen
Heeft u afgelopen jaar een griepvaccinatie gehad (griepprik):
Ja / Nee
Heeft u wel eens een groot ongeluk gehad of operatie of ingreep ondergaan?
o
o
o
o
Groot ongeluk:
Ingreep/ ingrepen:
Operatie (s):
Opnamen in ziekenhuis:
Rookt u?
o
o
Nee
Ja, aantal sigaretten per dag:
sinds:
Gebruikt u alcohol?
o
o
Nee
Ja, gemiddeld ……… glazen per dag
Ziekten in de familie: welke ziekten komen er in de familie voor:
o
o
o
o
o
o
o
o
Suikerziekte
Hoge bloeddruk
Hart- en vaatziekten
Beroerte of hersenbloeding
Astma/ CARA
Nierziekten
Psychische ziekten
Kanker, soort kanker
bij wie:
bij wie:
bij wie:
bij wie:
bij wie:
bij wie:
bij wie:
bij wie:
Voor vrouwen
Is er ooit een uitstrijkje van de baarmoeder gemaakt?
o
o
Nee
Ja, in het jaar :
uitslag:
Is er ooit een foto van de borsten (mammografie) gemaakt?
o
o
Nee
Ja, in het jaar :
uitslag: