GEZONDHEIDSCENTRUM

LEKBOULEVARD HUISARTSEN,
PRAKTIJK HOOGZANDVELD
Hr. R.A.B. Franke
Mw. D.E.P. Werkhoven-Meulblok
Ratelaar 40
3434 EW Nieuwegein
030-6064800
Vragenlijst voor nieuwe patiënten
Datum:……………………………
Naam:………………………………………………….
Voorletters:……………………….
M/ V
Geboortedatum:……………………………………….
Geboorteplaats / land:…………………………………
Adres:…………………………………………………..
Postcode:……………………………………………….
Telefoon thuis:………………………………...............
Werk / mobiel:………………………………………….
Verzekering:
o
Naam:……………………
Nummer:………………………………………………… (vergeet niet je
verzekeraar op de hoogte te stellen)
o
Geloofsovertuiging:…………………………………………
Vorige huisarts:……………………………………………..
(vergeet niet uw gegevens bij de vorige huisarts op te vragen)
Reden van herkeuze:……………………………………
Gezins- / woonverband:
o Alleenwonend (met/ zonder kinderen)
o Gehuwd
met:……………………
o Samenwonend
met:……………………
o Gescheiden
sinds:……………………
o Weduwe/ weduwnaar
sinds:……………………
Heeft u kinderen:
o Nee
o Ja, thuiswonend.
o Ja, uitwonend.
Werk
o
o
o
o
o
Aantal:..........
Aantal:………
Ik heb werk
Ik ben werkeloos
Ik ben arbeidsongeschikt
Ik studeer
Ik ben gepensioneerd
Gezondheid en ziekten
Heeft u klachten (gehad) van:
o Suikerziekte
o Longziekte
o Hoge bloeddruk
o Hart- of vaatziekten
o Geslachtsziekten
sinds:………………
sinds:………………
o
o
o
o
o
depressie of angsten
eetstoornissen
lever- of darmziekten
gewrichtsklachten
schildklierziekten
Bent u op dit moment onder behandeling van een specialist?
o Nee
o Ja, specialisme:…………………………………………..
Mijn werk is:……………………………………..
Mijn werk was:…………………………………..
Mijn werk was:…………………………………..
Mijn studierichting is:…………………………...
Mijn werk was:…………………………………..
o
o
o
o
huidaandoeningen
nierziekten
overspannenheid
andere ernstige ziekten, namelijk
ziekte:…………………………………..
Gebruikt u geneesmiddelen?
o Nee
o Ja, namelijk:………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………..
Bent u overgevoelig (allergisch) voor:
o Geneesmiddelen, namelijk:………………………………………..
o Bepaald eten of drinken, namelijk:………………………………..
o Andere stoffen, namelijk:……………………………………………
o Nee
Heeft u wel eens een ernstige ziekte doorgemaakt, een groot ongeval gehad of een operatie ondergaan?
Zo ja, wat en in welk jaar?
o Nee
o Ernstige ziekte:……………………………………………………..
o Operatie:…………………………………………………………….
o Ziekenhuisopname:………………………………………………..
Rookt u?
o Nee
o Ja
o Gestopt
Aantal sigaretten /shag /sigaren /pijp per dag:…………..
Sinds: ……………..
Gebruikt u regelmatig alcohol?
o Nee
o Ja
Aantal eenheden per dag/ week:……………………………………
Gebruikt u drugs of verdovende middelen?
o Nee
o Ja
Namelijk:………………………………………………………………
Is er ooit een AIDS test gedaan?
o Nee
o Ja
In het jaar:…………
Uitslag positief/ negatief (doorhalen wat niet van toepassing is)
Bent u ooit slachtoffer geweest van lichamelijk/ geestelijk/ seksueel geweld? (doorhalen wat niet van
toepassing is)
o Nee
o Ja
Maakt u zich momenteel zorgen over uw gezondheid?
o Nee
o Ja
Vanwege:………………………………………………………………………………………………….
Ziekten in de familie
Welke ziekten komen er in de familie voor?
o Suikerziekte
o Hoge bloeddruk
o Hart- en vaatziekten onder de 60 jaar
o Beroerte of hersenbloeding onder de 60 jaar
o Longziekte (astma/ COPD)
o Nierziekte
o Psychische ziekte
o Kanker
bij wie:………
bij wie:………
bij wie:……...
bij wie:……...
bij wie:………
bij wie:………
bij wie:………
bij wie:………
soort kanker:……………………………………….
Voor vrouwen!
Is er ooit een uitstrijkje van de baarmoedermond gemaakt?
o Nee
o Ja
voor het laatst in (jaartal):…………
uitslag:………
Is er ooit een foto van de borsten (mammografie) gemaakt?
o Nee
o Ja
voor het laatst in (jaartal):…………
uitslag:………