inschrijfformulier - Huisartsenpraktijk Hoogcarspel en De Clercq

advertisement
A. Hoogcarspel, K. de Clercq
professioneel,betrokken en innovatief.
De Coubertinlaan 14
5543 AB Waalwijk
tel : 0416 341841
Datum: .......................................................
Naam: ....................................................... Voorletters: .............. M / V
Geboortedatum: ........................................................................
Geboorteplaats en/of geboorteland: ...........................................
Adres: ....................................................... Nr: .........................
Plaats …………………………………………………………..
Postcode: ......................
Telefoon.......................................................
Mobiel .........................................................................
Email …………………………………[email protected]
Verzekering naam………………………Polisnummer……………………..
BSN nummer…………………………………………………………………….
Apotheek: .......................................................................................
Vorige huisarts: ..............................................................................
Adres: .............................................................................................
GEZINS- / WOONVERBAND
O alleenwonend
O samenwonend
met:
O gehuwd
met:
O gescheiden
sinds:
O weduwe/weduwnaar
sinds:
Heeft u kinderen?
O nee
O ja, thuiswonend,
aantal:
geboortedatum:
O ja, uitwonend,
WERK
O ik heb werk
als±
O ik ben werkloos
sinds:
mijn werk was:
O ik ben arbeidsongeschikt
sinds:
mijn werk was:
O ik studeer,
studierichting:
GEZONDHEID EN ZIEKTEN
Heeft u ooit klachten (gehad) van:
O suikerziekte
O longziekten (astma, chronische bronchitis, cara, tbc)
O hoge bloeddruk
O hart- of vaatziekten
O overspanning
O depressie of angsten
O eetstoornis
O lever of darmziekten
O aanhoudende gewrichtsklachten
O geslachtsziekten (soa)
O schildklierziekten
O andere ernstige ziekten, namelijk:
Bent u op dit moment onder behandeling van een specialist?
O nee
uitkering:
oorzaak:
Intakeformulier december 2016
O ja,
specialisme:
specialisme:
ziekte:
ziekte:
Gebruikt u geneesmiddelen?
O nee
O ja, namelijk:
Bent u overgevoelig (allergisch) voor
O geneesmiddelen
O bepaald eten of drinken
O andere stoffen?
Heeft u het afgelopen jaar een griepvaccinatie gehad (griepprik)?
O ja de reden:
O nee
Heeft u wel eens een groot ongeluk gehad of een operatie of een ingreep ondergaan?
O groot ongeluk:
O ingrepen:
O operaties:
O opname in ziekenhuis:
Rookt u?
O nee
O ja, aantal sigaretten per dag:........
Hoeveel glazen alcohol drinkt u gemiddeld per dag? ......... glazen per dag
Gebruikt u drugs?
O nee
O ja, welke?
O nee
O ja, in het jaar........ uitslag:
Is bij u ooit een aids-test gedaan?
O nee
O ja, in het jaar....... uitslag:
Bent u ooit slachtoffer geweest van (seksueel) geweld?
O nee
O ja
ZIEKTEN IN DE FAMILIE
Welke ziekten komen in de familie voor?
O suikerziekte
bij wie:
O hoge bloeddruk
bij wie:
O hart en vaatziekten
bij wie:
O beroerte of hersenbloeding bij wie:
O astma, cara
bij wie:
O nierziekten
bij wie:
O psychische ziekten
bij wie:
O kanker, soort kanker:
bij wie:
VOOR VROUWEN
Is er ooit een uitstrijkje van de baarmoedermond gemaakt?
O nee
O ja, in het jaar....... uitslag:
Is er ooit een foto van de borsten (mammografie) gemaakt?
O nee
O ja, in het jaar....... uitslag:
Wilt u aan de vorige huisarts vragen uw medische gegevens naar ons toe te zenden.
Graag voor ieder lid van uw familie of woonverband een apart formulier invullen.
Wij vragen gezien de wettelijke verplichting bij inschrijving een identiteitsformulier te tonen.
U kunt indien u daar prijs opstelt een afspraak maken voor een kennismakingsgesprek met een van de
huisartsen.
Intakeformulier december 2016
Download