hier het inschrijfformulier

INSCHRIJFFORMULIER
Naam
…….………………………………...
Voorletters …….…………………………
Geboortedatum
…….………………………………...
Geboorteplaats en/of land ..……………………….
Adres
…….………………………………...
Nr ………………. Postcode …………………………..
Telefoon thuis
…….………………………………...
Werk
……………………………………………………
Mobiel
…….………………………………...
BSN
……………………………………………………
Zorgverzekeraar
…….………………………………...
Relatienr ……………………………. Uzovi …………
Apotheek
…….………………………………...
Email adres ………………………………………………
Vorige huisarts
…….………………………………...
Plaats …………………………………………………….
Eerder ingeschreven geweest: ja/nee
M/V
Soort ID-doc: ..……………… Nr. ………………………
GEZINS-/WOONVERBAND
O alleenwonend
O samenwonend
O gehuwd
O gescheiden
O weduwe/weduwnaar
met:
met:
sinds:
sinds:
Heeft u kinderen?
O nee
O ja, thuiswonend
O ja, uitwonend
aantal: ……….. geboortedata: ………………………………………………………
aantal: ………..
……………………………………………………...
WERK
O ik heb werk
O ik ben werkloos
O ik ben arbeidsongeschikt
O ik studeer
als: …………………………………………………………………………………………..
sinds: …………… mijn werk was: ……….…………….. uitkering: ……………….
sinds: …………… mijn werk was: ……………………... oorzaak: ………………..
studierichting: …………………………………………………………………………….
Moedertaal
Nederlands:
…………………………
Andere talen :…..………………………………………
 verstaan
 spreken
 lezen
 schrijven
…….………………………………...
…….………………………………...
…….………………………………...
…….………………………………...
GEZONDHEID EN ZIEKTEN
Heeft u ooit klachten (gehad) van:

suikerziekte

longziekten (astma, chronische bronchitis, cara, tbc)

hoge bloeddruk

hart- of vaatziekten

overspanning

depressie of angsten

eetstoornis

lever of darmziekten

aanhoudende gewrichtsklachten

geslachtziekten (soa)

schildklierziekten

andere ernstige ziekten, namelijk: .……………………………………………………………………………………..
Bent u op dit moment onder behandeling van een specialist?

Nee

Ja.
Specialisme: …………………………………………..
ziekte: ……………………………………………………..
Specialisme: …………………………………………..
ziekte: ……………………………………………………..
Specialisme: …………………………………………..
ziekte: ……………………………………………………..
Gebruikt u geneesmiddelen?
O
nee
O
ja, namelijk: ………………………………………………………………………………………………………………...
Bent u overgevoelig (allergisch) voor:

geneesmiddelen

bepaald eten of drinken

andere stoffen, namelijk …………………………………………
Heeft u het afgelopen jaar een griepvaccinatie (griepprik) gehad?

Nee

Ja, reden: …………………………………………………………...
Heeft u weleens een groot ongeluk gehad of een operatie of een ingreep ondergaan?

Nee

Ja, namelijk:  groot ongeluk: …………………………………………………….
 operaties: ..…………………………………………………………
 ingrepen: ……..…………………………………………………….
 opname in ziekenhuis: …………………………………………...
Rookt u?
O
nee
O
ja, aantal sigaretten per dag: …………………..
O
in het verleden. Gestopt per ..…………………
Gebruikt u drugs?
O
nee
O
ja, welke ……………………………………………..
Gebruikt u alcohol:
O nee
O ja : ………….. eenheden/per dag
Is uw bloeddruk ooit gemeten?
O
nee
O
ja, in het jaar ………………………………………..
ZIEKTEN IN DE FAMILIE

suikerziekte

hoge bloeddruk

hart en vaatziekten

beroerte of hersenbloeding

astma, cara

nierziekten

psychische ziekten

kanker
bij wie: …………………………………………………………………………......
bij wie: …………………………………………………………………………......
bij wie: …………………………………………………………………………......
bij wie: …………………………………………………………………………......
bij wie: …………………………………………………………………………......
bij wie: …………………………………………………………………………......
bij wie: …………………………………………………………………………......
bij wie: ……………………………………………………………………..............
Bent u bekend met:

huiselijk geweld

geestelijk/fysiek geweld

oorlogsgeweld

seksueel geweld

financiële problemen
Bent u bekend bij

thuiszorg

RIAGG

maatschappelijk werk


1e lijns psycholoog
Overige hulpverlening nl:
VOOR VROUWEN
Is er ooit een uitstrijkje van de baarmoeder gemaakt?
O
nee
O
ja, in het jaar …………………… uitslag: ………………..
Is er ooit een foto van de borsten (mammografie) gemaakt?
O
nee
O
ja, in het jaar …………………… uitslag: ………………..
Datum: …………………………………
Handtekening: