O nee - Huisartspraktijk Bijl

INSCHRIJFFORMULIER
Naam
…….………………………………...
Voorletters …….…………………………
Geboortedatum
…….………………………………...
Geboorteplaats en/of land ..……………………….
Adres
…….………………………………...
Nr ………………. Postcode …………………………..
Telefoon thuis
…….………………………………...
Werk
……………………………………………………
Mobiel
…….………………………………...
BSN
……………………………………………………
Zorgverzekeraar
…….………………………………...
Relatienr ……………………………. Uzovi …………
Apotheek
…….………………………………...
Email adres ………………………………………………
Vorige huisarts
…….………………………………...
Plaats …………………………………………………….
Eerder ingeschreven geweest: ja/nee
M/V
Soort ID-doc: ..……………… Nr. ………………………
GEZINS-/WOONVERBAND
O alleenwonend
O samenwonend
O gehuwd
O gescheiden
O weduwe/weduwnaar
met:
met:
sinds:
sinds:
Heeft u kinderen?
O nee
O ja, thuiswonend
O ja, uitwonend
aantal: ……….. geboortedata: ………………………………………………………
aantal: ………..
……………………………………………………...
WERK
O ik heb werk
O ik ben werkloos
O ik ben arbeidsongeschikt
O ik studeer
als: …………………………………………………………………………………………..
sinds: …………… mijn werk was: ……….…………….. uitkering: ……………….
sinds: …………… mijn werk was: ……………………... oorzaak: ………………..
studierichting: …………………………………………………………………………….
Moedertaal
Nederlands:
…………………………
Andere talen :…..………………………………………
 verstaan
 spreken
 lezen
 schrijven
…….………………………………...
…….………………………………...
…….………………………………...
…….………………………………...
GEZONDHEID EN ZIEKTEN
Heeft u ooit klachten (gehad) van:
 suikerziekte
 longziekten (astma, chronische bronchitis, cara, tbc)
 hoge bloeddruk
 hart- of vaatziekten
 overspanning
 depressie of angsten
 eetstoornis
 lever of darmziekten
 aanhoudende gewrichtsklachten
 geslachtziekten (soa)
 schildklierziekten
 andere ernstige ziekten, namelijk: .……………………………………………………………………………………..
Bent u op dit moment onder behandeling van een specialist?

Nee

Ja.
Specialisme: …………………………………………..
ziekte: ……………………………………………………..
Specialisme: …………………………………………..
ziekte: ……………………………………………………..
Specialisme: …………………………………………..
ziekte: ……………………………………………………..
Gebruikt u geneesmiddelen?
O
nee
O
ja, namelijk: ………………………………………………………………………………………………………………...
Bent u overgevoelig (allergisch) voor:
 geneesmiddelen
 bepaald eten of drinken
 andere stoffen, namelijk …………………………………………
Heeft u het afgelopen jaar een griepvaccinatie (griepprik) gehad?

Nee

Ja, reden: …………………………………………………………...
Heeft u weleens een groot ongeluk gehad of een operatie of een ingreep ondergaan?

Nee

Ja, namelijk:  groot ongeluk: …………………………………………………….
 operaties: ..…………………………………………………………
 ingrepen: ……..…………………………………………………….
 opname in ziekenhuis: …………………………………………...
Rookt u?
O
nee
O
ja, aantal sigaretten per dag: …………………..
O
in het verleden. Gestopt per ..…………………
Gebruikt u drugs?
O
nee
O
ja, welke ……………………………………………..
Gebruikt u alcohol:
O nee
O ja : ………….. eenheden/per dag
Is uw bloeddruk ooit gemeten?
O
nee
O
ja, in het jaar ………………………………………..
ZIEKTEN IN DE FAMILIE

suikerziekte
bij wie: …………………………………………………………………………......

hoge bloeddruk
bij wie: …………………………………………………………………………......

hart en vaatziekten
bij wie: …………………………………………………………………………......

beroerte of hersenbloeding
bij wie: …………………………………………………………………………......

astma, cara
bij wie: …………………………………………………………………………......

nierziekten
bij wie: …………………………………………………………………………......

psychische ziekten
bij wie: …………………………………………………………………………......

kanker
bij wie:
……………………………………………………………………..............
Bent u bekend met:
 huiselijk geweld
 geestelijk/fysiek geweld
 oorlogsgeweld
 seksueel geweld
 financiële problemen
Bent u bekend bij
 thuiszorg
 RIAGG
 maatschappelijk werk


1e lijns psycholoog
Overige hulpverlening nl:
VOOR VROUWEN
Is er ooit een uitstrijkje van de baarmoeder gemaakt?
O
nee
O
ja, in het jaar …………………… uitslag: ………………..
Is er ooit een foto van de borsten (mammografie) gemaakt?
O
nee
O
ja, in het jaar …………………… uitslag: ………………..
Datum: …………………………………
Handtekening: