formulier voor nieuwe patiënten

FORMULIER VOOR NIEUWE PATIËNTEN
PERSOONSGEGEVENS
Datum:
………………………………
BSN nr:
………………………………
Naam:
………………………………
Geboortedatum:
………………………………
Adres:
………………………………
Telefoon thuis:
………………………………
Verzekering:
………………………………
Vorige huisarts
………………………………
GEZINS-/WOONVERBAND
o Alleenwonend
o Samenwonend
o Gehuwd
o Gescheiden
o Weduwe/weduwenaar
Heeft u kinderen?
o Nee
o Ja, thuiswonend
o Ja, uitwonenend
met:
met:
sinds:
sinds:
Voorletters: …………
M/V
Nr: ……….
Postcode: ……….
Telefoon mobiel: ………………...
Verzekeringsnr: ………………….
Adres: …………………………….
……………………………
……………………………
……………………………
……………………………
aantal: ……….
aantal: ………
WERK
o Ik heb werk
o Ik ben werkloos
o Ik ben arbeidsongeschikt
o Ik studeer
als:
……………………………………
sinds:
……………………………………
sinds:
……………………………………
studierichting: ……………………………………
GEZONDHEID EN ZIEKTE
Heeft u ooit klachten (gehad) van:
o Suikerziekte
o Longziekten (astma, chronische bronchitis, cara, tbc)
o Hoge bloeddruk
o Hart- of vaatziekten
o Overspanning
o Depressie of angsten
o Eetstoornis
o Lever of darmziekten
o Aanhoudende gewichtsklachten
o Geslachtsziekten (soa)
o Schildklierziekten
o Andere ernstige ziekten, namelijk ………………………………………………………
Bent u op dit moment onder behandeling van een specialist?
o Nee
o Ja,
specialisme: ………………………ziekte: …………………………………
specialisme: ………………………ziekte: …………………………………
specialisme: ……………………....ziekte: …………………………………
Gebruikt u geneesmiddelen?
o Nee
o Ja,
namelijk
……………………………………………………………………
……………………………………………………………………
……………………………………………………………………
……………………………………………………………………
Bent u overgevoelig (allergisch) voor:
o Geneesmiddelen
o Bepaald eten of drinken
o Andere stoffen?
Heeft u het afgelopen jaar een griepvaccinatie gehad (griepprik)?
o Ja, de reden …………………………..
o Nee
Heeft u wel eens een groot ongeluk gehad of een operatie of een ingreep ondergaan?
Groot ongeluk,
namelijk:
…………………………………………………..
Ingrepen,
namelijk:
…………………………………………………..
Operaties
namelijk:
…………………………………………………..
Opname in ziekenhuis
namelijk:
…………………………………………………..
Rookt u?
o Nee
o Ja, aantal sigaretten per dag: …………
…….. glazen per dag
Hoeveel glazen alcohol drukt u gemiddeld per dag?
Gebruikt u drugs?
o Nee
o Ja, welke? …………………………………….
Is bij u ooit een aids-test gedaan?
o Nee
o Ja, in het jaar ………
uitslag: …………………………..
ZIEKTEN IN DE FAMILIE
Welke ziekten komen in de familie voor?
o Suikerziekte
o Hoge bloeddruk
o Hart- en vaatziekten
o Beroerte of hersenbloeding
o Astma, cara
o Nierziekten
o Psychische ziekten
o Kanker, soort kanker ……………… …….
Bij wie:
Bij wie:
Bij wie:
Bij wie:
Bij wie:
Bij wie:
Bij wie:
Bij wie:
……………………………
……………………………
……………………………
……………………………
……………………………
……………………………
……………………………
……………………………
VOOR VROUWEN
Is er ooit een uitstrijkje van de baarmoedermond gemaakt?
o Nee
o Ja, in het jaar …………
uitslag: ………………………………….
Is er ooit een foto van de borsten (mammografie) gemaakt?
o Nee
o Ja, in het jaar …………
uitslag: ………………………………….