GEZONDHEIDSCENTRUM

LEKBOULEVARD HUISARTSEN,
PRAKTIJK HOOGZANDVELD
Hr. R.A.B. Franke
Mw. D.E.P. Werkhoven-Meulblok
Ratelaar 40
3434 EW Nieuwegein
030-6064800
Vragenlijst voor nieuwe patiënten tot 16 jaar
Datum:……………………………
Naam:………………………………………………….
Voorletters:……………………….
M/ V
Geboortedatum:……………………………………….
Geboorteplaats / land:…………………………………
Adres:…………………………………………………..
Postcode:……………………………………………….
Telefoon thuis:………………………………...............
Werk / mobiel:………………………………………….
Verzekering:
o
Naam:……………………
Nummer:………………………………………………… (vergeet niet je
verzekeraar op de hoogte te stellen)
Geloofsovertuiging:…………………………………………
Vorige huisarts:……………………………………………..
(vergeet niet je gegevens bij de vorige huisarts op te vragen)
Reden van herkeuze:……………………………………
School:
Gezondheid en ziekten
Heb je klachten (gehad) van:
o Suikerziekte
o Longziekte
o Hoge bloeddruk
o Hart- of vaatziekten
o Geslachtsziekten
o
o
o
o
o
depressie of angsten
eetstoornissen
lever- of darmziekten
gewrichtsklachten
schildklierziekten
Bent je op dit moment onder behandeling van een specialist?
o Nee
o Ja, specialisme:…………………………………………..
o
o
o
o
huidaandoeningen
nierziekten
overspannenheid
andere ernstige ziekten, namelijk
ziekte:…………………………………..
Gebruik je geneesmiddelen?
o Nee
o Ja, namelijk:………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………..
Bent je overgevoelig (allergisch) voor:
o Geneesmiddelen, namelijk:………………………………………..
o Bepaald eten of drinken, namelijk:………………………………..
o Andere stoffen, namelijk:……………………………………………
o Nee
Heeft je weleens een ernstige ziekte doorgemaakt, een groot ongeval gehad of een operatie ondergaan?
Zo ja, wat en in welk jaar?
o Nee
o Ernstige ziekte:……………………………………………………..
o Operatie:…………………………………………………………….
o Ziekenhuisopname:………………………………………………..
Rookt je?
o Nee
o Ja
o Gestopt
Aantal sigaretten per dag:…………..
Sinds: ……………..
Gebruikt je regelmatig alcohol?
o Nee
o Ja
Aantal eenheden per dag/ week:……………………………………
Gebruikt je drugs of verdovende middelen?
o Nee
o Ja
Namelijk:………………………………………………………………
Ben je ooit slachtoffer geweest van (seksueel) geweld?
o Nee
o Ja
Maakt je je momenteel zorgen over je gezondheid?
o Nee
o Ja
Vanwege:………………………………………………………………………………………………….
Ziekten in de familie
Welke ziekten komen er in de familie voor?
o Suikerziekte
o Hoge bloeddruk
o Hart- en vaatziekten onder de 60 jaar
o Beroerte of hersenbloeding onder de 60 jaar
o Longziekte (astma/ COPD)
o Nierziekte
o Psychische ziekte
o Kanker
bij wie:………
bij wie:………
bij wie:……...
bij wie:……...
bij wie:………
bij wie:………
bij wie:………
bij wie:………
soort kanker:……………………………………….