medisch inschrijfformulier

Naam: ……………………………………………………………………………..
Geboortedatum: …………………………………………………………..
Wat is uw beroep: ……………………………………………………….
Heeft u last van één van de volgende aandoeningen of heeft u er ooit last van gehad?
S.v.p aankruisen en invullen indien van toepassing
Aandoening/ziekte
Wanneer Diagnose
begonnen
(jaartal)
Behandelend
specialist
Laatste
controle
Suikerziekte
Hoge bloeddruk
Hart-of vaatziekten
Longziekten
Schildklierziekten
Maag-darm-leverziekten
Gynaecologische klachten
Klachten urinewegen
Depressie of angsten
Overspannen
Andere psychische
aandoeningen
Problemen van de huid
Gewrichtsklachten
Kanker
Iets anders, namelijk ….
Heeft u ooit een belangrijk verlies geleden (bijv. van een gezinslid/partner)?
o Nee
o Ja, namelijk ………………………………………………………… Jaartal: …………………………………
Heeft u afgelopen jaar een griepprik gehad?
o Nee
o Ja, omdat …………………………………………………………………………
Rookt u of heeft u ooit gerookt?
o Nooit gerookt
o In het verleden gerookt, maar gestopt in …………………………………… (jaartal)
o Ja, ……………………………….. sigaretten per dag en ik rook sinds ………………………………….. (jaartal)
Gebruikt u alcohol?
o Nee
o Ja, ……………………………… glazen per week
Gebruikt u drugs?
o Nee
o Ja. Wat en hoeveel? ………………………………………………………………………………………….
Wat is uw lengte en gewicht:
Lengte: …………………………………………………..
Gewicht: ………………………………………………..
Zijn er nog andere dingen waarvan u vindt dat de huisarts dit moet weten?
o Nee
o Ja, namelijk
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Komen onderstaande ziekten voor bij ouders, broers of zussen?
S.v.p aankruisen en invullen indien van toepassing
Ziekte
Suikerziekte
Hart- en vaatziekten
Astma/COPD
Hoge bloeddruk
Nierziekten
Kanker (soort………………………………………)
Psychische ziekten
Bij wie
Gebruikt u geneesmiddelen op recept?
o Nee
o Ja, namelijk
Middel
Sterkte
Hoe vaak per dag
Reden van gebruik
Bent u overgevoelig en/of allergisch voor bepaalde geneesmiddelen, voedingsstoffen of andere
stoffen?
o Nee
o Ja, namelijk
Geneesmiddel of stof
Bijwerking