Inschrijfformulier nieuwe patiënten Persoonlijke gegevens

Inschrijfformulier nieuwe patiënten
Persoonlijke gegevens
Voorletters en achternaam:……………………………………………… Voornaam:………………………………..M/V
Geboortedatum: …….……………………………………….
Adres, postcode en woonplaats: …………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………..
Telefonisch bereikbaar op: .………………………………………………………………………………………………..
Per e-mail bereikbaar op: .…………………………………………………………………………………………………
Geboorteland: .……………………………………………………………………..
Land van herkomst familie: .……………………………………………………………………..
Beroep/opleiding: .……………………………………………………………………..
Burgerlijke staat:
 gehuwd
 gescheiden
 ongehuwd
 samenwonend
 weduwe/weduwnaar
BSN-nummer:……………………………………………………………………………………………………….............
Zorgverzekeraar:…………………………………………………….Polisnummer:……………………………………
Apotheek:…………………………………………………………………………………………………………………………..
Ik schrijf mij uit bij mijn vorige huisarts:
Naam vorige huisarts:………………………………………………………………………………………….
Telefoonnummer:………………………………………………………………………………………………….
Reden keuze nieuwe huisarts:………………………………………………………………………………
Ik lever mijn dossier in of laat mijn dossier graag via aangetekende post opsturen naar:
GC Nieuwe Westen, Tidemanstraat 91, 3022 SG te Rotterdam.
Of via Medicom artsencode: Dr. Riemersma; ER en Dr. Naïmi; NN (cluster rotterdam6) of
Zorgmail:50070075 of Vecozo:30000000148602
Medische gegevens
Heeft u ooit klachten (gehad) van:














Welke ziekten komen in uw familie voor?
(graag aangeven erbij wat en bij wie)
 Diabetes/suikerziekte
 Astma, COPD, andere longziekten
 Hart- en vaatziekten
 Beroerte/hersenbloeding
 Hoge bloeddruk
 Hoge cholesterol
 Nierziekten
 Psychische ziekten
 Kanker (welke soort)
 Aangeboren afwijkingen
Diabetes/suikerziekte
Astma, COPD, andere longziekten
Hart- en vaatziekten
Hoge bloeddruk
Hoge cholesterol
Tuberculose (TBC)
Overspannen
Depressie of angsten
Eetstoornis
Lever- of darmziekten
Aanhoudende gewrichtsklachten
Geslachtsziekten (SOA)
Schildklierziekten
Andere ernstige ziekte(n), nl:…………………………………………………………………………………………………
Bent u op dit moment onder behandeling van een specialist in het ziekenhuis?
 Nee
 Ja, namelijk:……………………………………………………………………………………….
Gebruikt u medicijnen?
 Nee
 Ja, namelijk:……………………………………………………………………………………….
Bent u overgevoelig/allergisch? (zoals medicijnen, pleisters, jodium, röntgencontrast)
 Nee
 Ja, namelijk:……………………………………………………………………………………….
Heeft u wel eens een groot ongeluk gehad of een operatie of een ingreep ondergaan?
 Nee
 Ja, namelijk:……………………………………………………………………………………….
Heeft u het afgelopen jaar een griepprik gehad?
 Nee
 Ja, reden:……………………………………………………………………………………….
Rookt u?  voorheen
 nee/nooit
 ja, per dag…………………….sigaretten/sigaren
Hoeveel glazen alcohol drinkt u gemiddeld per dag?
…………………………glazen per dag
Gebruikt u drugs?
 Nee
 Ja, namelijk:……………………………………………………………………………………….
Is bij u ooit een aidstest gedaan?
 Nee
 Ja, jaar:…………………uitslag:……………………………………………………………..
Voor vrouwen
Is er ooit een uitstrijkje van de baarmoedermond gemaakt:
 Nee
 Ja, jaar:…………………uitslag:……………………………………………………………..
Is er ooit een foto van de borsten (mammografie) gemaakt?
 Nee
 Ja, jaar:…………………uitslag:……………………………………………………………..
Wet op de identificatieplicht
In verband met de juiste registratie van uw BSN-nummer zijn wij verplicht bij inschrijving uw identiteit te
controleren. Wilt u bij het inleveren van dit inschrijfformulier een geldig identiteitsbewijs gereed houden?
Uitwisseling medische gegevens
Bij contact met de huisartsenpost kan de zorgverlener uw medische gegevens via een beveiligde elektronische
verbinding inzien. De dienstapotheek kan uitsluitend uw medicijngebruik inzien.
Om het mogelijk te maken dat een andere arts/apotheker in uw medische gegevens kan kijken, moet u
schriftelijk toestemming geven. U kunt de toestemming altijd weer intrekken.
Als er gegevens van u worden opgevraagd dan krijgt de eigen huisarts hiervan bericht.
Ook is het mogelijk om bepaalde gegevens af te schermen.
Toestemming Landelijk Schakel Punt (LSP)
 Ja, ik ga akkoord
 Nee, ik geef geen toestemming tot het uitwisselen van mijn gegevens
Wet bescherming persoonsgegevens (WBP)
De WBP is door de Nederlandse wetgever opgesteld ter bescherming van privacy en persoonsgegevens. Op
grond van deze wet heeft een organisatie die met persoonsgegevens werkt (de verantwoordelijke) bepaalde
plichten, en heeft degene van wie de gegevens zijn (de betrokkene) bepaalde rechten. De wet spreekt van het
verwerken van persoonsgegevens. Dit begrip omvat alles wat men met persoonsgegevens kan doen: vanaf
het verzamelen tot en met het vernietigen ervan.
Naast deze algemene privacywet gelden specifieke regels voor de privacy in de gezondheidszorg. Deze regels
staan bijvoorbeeld vermeld in de Wet geneeskundige behandelingsovereenkomst (WGBO).
Het privacyreglement is te vinden op de website van het gezondheidscentrum.
Inschrijfdatum:…………………………………………. Handtekening:……………………………………………….
N.B. Bij niet verschijnen op een zelf gemaakte afspraak zult u een rekening krijgen
Wilt u dit formulier samen met een kopie van uw identiteitsbewijs en polisblad/verzekeringspasje
inleveren bij de assistente.