Vragenlijst nieuwe patiënten - Huisartsenpraktijk Rietkampen

EEN VRAGENLIJST VOOR NIEUWE PATIËNTEN VAN HUISARTSENPRAKTIJK RIETKAMPEN
Door dit formulier in te vullen helpt u ons meteen een indruk te krijgen van uw belangrijkste medische gegevens.
Wilt u dit formulier invullen en meenemen naar het kennismakingsgesprek met de huisarts?
Datum ...........................................
Naam: ........................................... Voorletters: ..............
Voornaam: …………………………….
M/V
Geboortedatum: ........................... Geboorteplaats en/of geboorteland:..……………..………….
Adres: .................................................................................
Postkode: .....................……….
Telefoon
Thuis: ............................................. Werk(evt):….....................................………………
Verzekering:
..........…………………….................................………………………………………….
Apotheek:
...........................................
Vorige huisarts: ...........................................
GEZINS- / WOONVERBAND
O alleenwonend
O samenwonend
O gehuwd
O gescheiden
O weduwe/weduwnaar
met:
met:
sinds:
sinds:
Heeft u kinderen?
O nee
O ja
aantal:
Adres: .....................................................................................
WERK
O ik heb werk als:
O ik ben arbeidsongeschikt sinds:
O anders:
mijn werk was:
GEZONDHEID EN ZIEKTEN
Heeft u ooit klachten (gehad ) van:
O suikerziekte
O longziekten (astma, chronische bronchitis, COPD, TBC)
O hoge bloeddruk
O hart- of vaatziekten
O overspanning
O depressie of angsten
O eetstoornis
O lever of darmziekten
O aanhoudende gewrichtsklachten
O geslachtsziekten (SOA)
O schildklierziekten
O andere ernstige ziekten, namelijk:
Bent u op dit moment onder behandeling van een specialist?
O nee
O ja , specialisme:
ziekte:
Gebruikt u geneesmiddelen?
O nee
O ja, namelijk:
oorzaak:
Bent u ergens overgevoelig (allergisch) voor?
O nee
O ja, namelijk
O geneesmiddelen, nl.: ………………………...
O bepaald eten of drinken, nl.:…………………
O andere stoffen, nl.:…………………………...
Heeft u het afgelopen jaar een griepvaccin gehad (griepprik)?
O ja
de reden:
O nee
Heeft u wel eens een groot ongeluk gehad of een operatie of een ingreep ondergaan?
O groot ongeluk:
O ingrepen:
O operaties:
O opname in ziekenhuis:
Rookt u?
O nee
O ja, aantal sigaretten per dag: .............
Hoeveel glazen alcohol drinkt u gemiddeld per week? ........... glazen per week
Gebruikt u drugs?
O nee
O ja, welke?
Is uw bloeddruk ooit gemeten?
O nee
O ja, in het jaar ........
uitslag:
Is bij u ooit een AIDS -test gedaan?
O nee
O ja, in het jaar .......
uitslag:
Bent u ooit slachtoffer geweest van (seksueel )geweld?
O nee
O ja
ZIEKTEN IN DE FAMILIE
Welke ziekten komen in de familie voor?
O suikerziekte
O hoge bloeddruk
O hart en vaatziekten onder de 60 jaar
O beroerte of hersenbloeding
O astma, cara
O nierziekten
O psychische ziekten
O kanker, soort kanker:
bij wie:
bij wie:
bij wie:
bij wie:
bij wie:
bij wie:
bij wie:
bij wie:
VOOR VROUWEN
Is er ooit een uitstrijkje van de baarmoedermond gemaakt?
O nee
O ja, in het jaar .......
uitslag:
ZIJN ER VERDER NOG BIJZONDERHEDEN?
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
Bedankt voor het invullen!