Naam:

Naam:
Voorletters:
M/V
Geb.datum:
Geboorteplaats en/of geboorteland:
Adres:
Nr.:
Postcode:
Telefoon thuis:
Telefoon werk en/of GSM:
Verzekeringsmij:
Verzekeringsnr.:
BSN Nr.
:
KOPIE ID BEWIJS EN ZORGVERZEKERINGSKAART MEE INLEVEREN
Apotheek:
Vorige huisarts:
Tel. Nummer:
Adres:
Telefoon nummers Contactpersoon (relatie b.v. vader, moeder, etc.)
--------------------------------------------------------GEZINS/WOONVERBAND
O alleenwonend
O samenwonend
O gehuwd
O gescheiden
O weduwe/weduwnaar
met:
met:
sinds:
sinds:
Heeft u kinderen:
O nee
O ja, thuiswonend
O ja, uitwonend
aantal:
aantal:
Werk:
O ik heb werk
als:
O ik ben werkloos
sinds:
O ik ben arbeidsongeschikt sinds:
geboortedatum
geboortedatum
mijn werk was:
mijn werk was:
Data Algemeen/Praktijk Intern/Sjablonen/Inschrijfformulier nieuwe patienten
oorzaak:
GEZONDHEID EN ZIEKTEN
Heeft u ooit klachten (gehad) van:
O suikerziekte
O longziekten (copd, chronische bronchitis, tbc)
O hoge bloeddruk
O hart of vaatziekten
O overspanning
O depressie of angsten
O eetstoornis
O lever of darmziekten
O aanhoudende gewrichtsklachten
O geslachtsziekten (soa)
O schildklierziekten
O andere ernstige ziekten, namelijk:
Gebruikt u geneesmiddelen:
O nee
O ja, namelijk:
Bent u op dit moment onder behandeling van een specialist?
O nee
O ja, specialisme:
Bent u overgevoelig (allergisch) voor
O geneesmiddelen
O bepaald eten of drinken
O andere stoffen?
Heeft u het afgelopen jaar een griepvaccinatie gehad (griepprik)?
O nee
O ja, de reden:
Heeft u wel eens een groot
O groot ongeluk,
O ingrepen:
O operaties:
O opname in ziekenhuis:
ongeluk gehad of een operatie of een ingreep ondergaan?
n.l. ………………
in het jaar
n.l. ………………
n.l. ………………
Rookt u?
O nee
O ja, aantal sigaretten per dag:
Data Algemeen/Praktijk Intern/Sjablonen/Inschrijfformulier nieuwe patienten
in het jaar
in het jaar
Hoeveel glazen alcohol drinkt u gemiddeld per dag?
Gebruikt u drugs?
O nee
O ja, welke?
Is uw bloeddruk ooit gemeten?
O nee
O ja, in het jaar:
Uitslag:
Bent u ooit slachtoffer geweest van (seksueel) geweld?
O nee / O ja
ZIEKTEN IN DE FAMILIE
Welke ziekten komen in de familie voor? (svp vermelden vader of moederskant)
O suikerziekte
aan vaderskant / moederskant
O hoge bloeddruk
aan vaderskant / moederskant
O hart en vaatziekten
aan vaderskant / moederskant
O beroerte
aan vaderskant / moederskant
O astma, copd
aan vaderskant / moederskant
O nierziekten
aan vaderskant / moederskant
O psychische ziekten
aan vaderskant / moederskant
O kanker, soort kanker
aan vaderskant / moederskant
VOOR VROUWEN:
Is er ooit een uitstrijkje van de baarmoedermond gemaakt?
O nee
O ja, in het jaar:
uitslag:
Is er ooit een foto van de borsten (mammografie) gemaakt?
O nee
O ja, in het jaar
uitslag:
Data Algemeen/Praktijk Intern/Sjablonen/Inschrijfformulier nieuwe patienten