formulier voor nieuwe patienten

AANMELDFORMULIER HUISARTSENPRAKTIJK LOENEN
Gaarne invullen en terugsturen of meenemen bij de kennismaking.
Naam: (man-vrouw) ………………………………………………………………………..
Voorletters:…………………… geslacht: M/V
Roepnaam:……………………………………. Geb.datum:………………….
Adres:………………………………………… Postcode:…………………….
Telefoon:……………………………………… Plaats:…………………………
Verzekering: :…………. Nummer:…………..
Apotheek:……………………………….
Vorige huisarts:………………………….. Adres:…………………………….
Reden herkeuze:………………………….
GEZINS-/WOONVERBAND
0 alleenwonend
0 samenwonend met:
0 gehuwd met:
0 gescheiden sinds:
0 weduwe/weduwnaar sinds:
Heeft u kinderen:
0 nee
0 ja, thuiswonend aantal: geboortedata:
0 ja, uitwonend aantal: geboortedata:
WERK
0 ik heb werk als:
0 ik ben werkloos sinds: mijn werk was: uitkering:
0 ik ben arbeidsongeschikt sinds: mijn werk was: oorzaak:
0 ik studeer, studierichting:………………
GEZONDHEID EN ZIEKTEN:
Heeft u ooit klachten (gehad) van:
0 suikerziekte
0 longziekten (astma, chronische bronchitis, longemfyseem, tbc)
0 hoge bloeddruk
0 hart- of vaatziekten
0 kanker
0 overspanning
0 depressie of angsten
0 eetstoornis
0 lever- of darmziekten
0 aanhoudende gewrichtsklachten
0 geslachtsziekten (soa)
0 schildlklierziekten
0 andere ernstige ziekten, namelijk:
Bent u op dit moment onder behandeling van een specialist?
0 nee
0 ja, specialisme: 0 ziekte:
specialisme: 0 ziekte:
Gebruikt u geneesmiddelen:
0 nee
0 ja, namelijk:
Bent u overgevoelig (allergisch) voor:
0 geneesmiddelen
0 bepaald eten of drinken
0 andere stoffen?
Heeft u het afgelopen jaar een griepvaccinatie gehad?
0 ja, reden:
0 nee
Heeft u wel eens een groot ongeluk gehad of een operatie of een ingreep ondergaan?
0 groot ongeluk:
0 ingrepen:
0 operaties:
0 opname in ziekenhuis:
Rookt U:
0 nee
0 ja, aantal sigaretten per dag:………..
Hoeveel glazen alcohol drinkt u gemiddeld per dag/week? …….glazen per dag/week
Gebruikt u drugs?
0 nee
0 ja, welke?………
Is uw bloeddruk ooit gemeten?
0 nee
0 ja, waarde: Wanneer?:
Bent u ooit slachtoffer geweest van (sexueel) geweld?
0 nee
0 ja
ZIEKTEN IN DE FAMILIE:
Welke ziekten komen in de familie voor?
0 suikerziekte bij wie:
0 hoge bloeddruk bij wie:
0 hart- en vaatziekten bij wie:
0 beroerte of hersenbloeding bij wie:
0 astma, bronchitis bij wie:
0 nierziekten bij wie:
0 psychische ziekten bij wie:
0 kanker, soort kanker: bij wie:
VOOR VROUWEN:
Is er ooit een uitstrijkje van de baarmoedermond gemaakt?
0 nee
0 ja, in het jaar:…… uitslag:……….
Is er ooit een röntgenfoto van de borsten (mammografie) gemaakt?
0 nee
0 ja, in het jaar….. uitslag:……
Terugsturen naar: Huisartsenpraktijk Loenen
AWFL Thomson-Molenaar en J.de Witte
C.Hendrixstraat 51 a
7371 AR Loenen.