HuisartsenpraktijkN - Huisartsenwesterbaan

HuisartsenpraktijkN
M.Bruinsma & H.W.M. Witteman
Westerbaan 4
9301 AW Roden
Tel: 050-5019191
Fax: 050-5029356
E-mailadres: [email protected]
Verklaring van inschrijving bij huisarts
Naam: .......................................................
Voorletters: .............. M / V
Geboortedatum: ........................................
Geboorteplaats en/of geboorteland:...................................................................
Adres: ....................................................... Nr: .....
Postcode: ...................
Plaats:………………………………
Telefoon Thuis :..................................
Werk:..............................................
Mobiel: 06-....................
BSN nummer: ......................................................
Apotheek:
......................................................
E-mail:
………………………………………
Verzekering
Verzekeringsnummer
: ……………………………………………………………………………..
: ……………………………………………………………………………..
Verklaart hierbij dat hij/zij heden staat ingeschreven bij hieronder genoemde huisarts
M.Bruinsma & H.W.M. Witteman
Westerbaan 4
9301 AW Roden
en verzoekt hierbij aan
Vorige huisarts: .......................................................
Adres en woonplaats: ................................................
Telefoon vorige huisarts:………………………….
Om het medische dossier op te sturen aan de hierboven genoemde huisarts.
Roden , datum…………………….. Handtekening…………………..
Verzoek om onderstaande gegevens in te vullen en mee te nemen bij uw
kennismakingsgesprek.
Reden herkeuze huisarts:…………………………………….
GEZINS- / WOONVERBAND
O alleenwonend
O samenwonend
O gehuwd
O gescheiden
O weduwe/weduwnaar
Heeft u kinderen?
O nee
O ja, thuiswonend,
O ja, uitwonend,
met:
met:
sinds:
sinds:
aantal:
aantal:
WERK
O ik heb werk
als:
O ik ben werkloos
sinds:
O ik ben arbeidsongeschikt
sinds:
O ik studeer,
studierichting:
geboortedatum:
geboortedatum:
mijn werk was:
mijn werk was:
GEZONDHEID EN ZIEKTEN
Heeft u ooit klachten (gehad) van:
O suikerziekte
O longziekten (astma, copd, tbc)
O hoge bloeddruk
O hart- of vaatziekten
O overspanning
O depressie of angsten
O eetstoornis
O lever of darmziekten
O aanhoudende gewrichtsklachten
O geslachtsziekten (soa)
O schildklierziekten
O andere ernstige ziekten, namelijk:
Bent u op dit moment onder behandeling van een specialist?
O nee
O ja, specialisme:
ziekte:
specialisme:
ziekte:
Gebruikt u geneesmiddelen?
O nee
O ja, namelijk:
Bent u overgevoelig (allergisch) voor
O geneesmiddelen
O bepaald eten of drinken
O andere stoffen?
Heeft u het afgelopen jaar een griepvaccinatie gehad (griepprik)?
O ja de reden:
O nee
Heeft u wel eens een groot ongeluk gehad of een operatie ondergaan?
O groot ongeluk:
O operaties:
O opname in ziekenhuis:
Rookt u?
O nee
O ja, aantal sigaretten per dag:........
Hoeveel glazen alcohol drinkt u gemiddeld per dag? ......... glazen per dag
Gebruikt u drugs?
O nee
O ja, welke?
Is uw bloeddruk ooit gemeten?
O nee
O ja, in het jaar........ uitslag:
ZIEKTEN IN DE FAMILIE
Welke ziekten komen in de familie voor?
O suikerziekte
bij wie:
O hoge bloeddruk
bij wie:
O hart en vaatziekten
bij wie:
O beroerte of hersenbloeding bij wie:
O astma, copd
bij wie:
O nierziekten
bij wie:
O psychische ziekten
bij wie:
O kanker, soort kanker:
bij wie:
VOOR VROUWEN
Is er ooit een uitstrijkje van de baarmoedermond gemaakt?
O nee
O ja, in het jaar....... uitslag:
Is er ooit een foto van de borsten (mammografie) gemaakt?
O nee
O ja, in het jaar....... uitslag:
Overige opmerkingen……………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………..