FORMULIER VOOR NIEUWE PATIENTEN

GEZONDHEIDSCENTRUM GESTEL MIDDEN
FORMULIER VOOR NIEUWE PATIENTEN
U heeft zich aangemeld als patiënt bij een van de huisartsen van Gezondheidscentrum Gestel Midden.
Deze vragenlijst heeft als doel, dat uw (medische) gegevens zo volledig mogelijk bij ons bekend zijn. Naast algemene
gegevens en gezondheidsgegevens uit het verleden, worden ook vragen gesteld die iets zeggen over welke mogelijk
behandelingen voor u van belang zouden kunnen belang zijn. Voor elk (ingeschreven) gezinslid dient een eigen
vragenlijst ingevuld te worden. De verstrekte gegevens zullen met zorgvuldigheid en geheimhouding behandeld worden.
Wilt u (een kopie van) uw legitimatiebewijs meenemen bij uw eerste bezoek aan ons gezondheidscentrum?
Datum
Man/Vrouw
Naam
Voorletters
Geboortedatum
Geboorteplaats
Geboorteland
Straat
Postcode en woonplaats
Telefoon thuis
Telefoon mobiel
Telefoon werk
Naam verzekering
Verzekeringsnummer
Apotheek
Vorige huisarts
Adres/plaats
Reden keuze nieuwe
huisarts?
Voelt U zich gezond?
O Ja
O Nee
Waarom niet?………………………………………………………………………………
Heeft u ooit klachten (gehad) van:
O
Longziekten (astma, copd, tbc)
O
Overspannen zijn
O
Hoge bloeddruk
O
Depressie of angstig voelen
O
Hoog cholesterol
O
Eetstoornis
O
Hart- of vaatziekten
O
Lever of darmziekten
O
Hoog cholesterol
O
Langdurige gewrichtsklachten
O
Suikerziekte of een te hoge bloedsuiker
O
Geslachtsziekten (soa)
O
Schildklierziekten
O
andere ernstige ziekten, namelijk:
O
Osteoporose
Bent u op dit moment onder behandeling van een specialist?
O nee
O ja
Specialisme?
Ziekte?
Gebruikt U geneesmiddelen?
O nee
O ja
Namelijk:
Bent u overgevoelig (allergisch) voor:
O geneesmiddelen
Antibiotica
O bepaald eten of drinken
O andere stoffen?
Heeft u het afgelopen jaar een griepvaccinatie gehad (griepprik)?
O nee
De reden:
O ja
Heeft u wel eens een groot ongeluk gehad en/ óf een operatie en/ óf een ingreep ondergaan?
O groot ongeluk
Wanneer:
O ingrepen
Wanneer:
O operaties
Wanneer:
O opname in ziekenhuis
Wanneer:
Rookt u?
O nee
O ja
Aantal sigaretten per dag:
Welke ziekten komen in de familie voor? (vader, moeder, broers en zussen)
O suikerziekte
Bij wie:
O hoge bloeddruk
Bij wie:
O hart en vaatziekten
Bij wie:
O beroerte of hersenbloeding
Bij wie:
O longziekten
Bij wie:
O nierziekten
Bij wie:
O psychische ziekten
Bij wie:
O kanker, soort kanker
Bij wie:
Alléén voor vrouwen:
Is er ooit een uitstrijkje van de baarmoedermond gemaakt?
O nee
O ja
In het jaar:
Uitslag:
Is er ooit een foto van de borsten (mammografie) gemaakt?
O nee
O ja
In het jaar:
Uitslag:
TOESTEMMINGSREGISTRATIE FORMULIER PATIËNTEN
Ja, ik ga akkoord met het beschikbaar stellen van mijn gegevens voor raadpleging door andere
zorgverleners, zoals in de informatiebrochure beschreven.
Nee, ik ga niet akkoord.
Naam
Straat
Postcode
Woonplaats
Huisarts
Apotheek/apotheken
Als u kinderen heeft tot 16 jaar die onder uw gezag staan kunt u onderstaande invullen voor zover
gewenst en van toepassing.
Voor mijn kinderen tot 16 jaar geef ik hierbij toestemming voor het beschikbaar stellen van hen
betreffende gegevens voor raadpleging door andere zorgverleners, op de wijze als in de
informatiebrochure OPTIN beschreven.
De kinderen waarvoor ik toestemming verleen zijn:
Naam
Geboortedatum
Naam
Geboortedatum
Naam
Geboortedatum
Naam
Geboortedatum
Naam
Geboortedatum
Naam
Geboortedatum
Kinderen tussen 12 en 16 jaar vullen ook een eigen formulier in, overeenkomstig de wettelijke eisen.
Zowel de toestemming van uw kind als van u is dan nodig.
Kinderen vanaf 16 jaar vullen alleen een eigen formulier in.
Datum en plaats
Handtekening