FORMULIER VOOR NIEUWE PATIENTEN

FORMULIER VOOR NIEUWE PATIENTEN
U heeft zich aangemeld als patiënt bij een van onze gezondheidscentra. Deze vragenlijst heeft als doel, dat uw
(medische) gegevens zo volledig mogelijk bij ons bekend zijn. Naast algemene gegevens en gezondheidsgegevens uit
het verleden, worden ook vragen gesteld die iets zeggen over welke mogelijk behandelingen voor u van belang zouden
kunnen belang zijn. Voor elk (ingeschreven) gezinslid dient een eigen vragenlijst ingevuld te worden. De verstrekte
gegevens zullen met zorgvuldigheid en geheimhouding behandeld worden.
Wilt u (een kopie van) uw legitimatiebewijs meenemen bij uw eerste bezoek aan ons gezondheidscentrum?
Datum
Man/Vrouw
Naam
Voorletters
Geboortedatum
BSN nummer
Geboorteplaats
Geboorteland
Straat
Postcode en
woonplaats
Telefoon thuis
Telefoon mobiel
Telefoon werk
E-mailadres
Naam verzekering
Verzekeringsnummer
Apotheek
Vorige huisarts
Adres/plaats
Reden keuze nieuwe
Bij welke locatie wilt u
huisarts?
zich inschrijven?
Voelt U zich gezond?
O Ja
O Nee
Waarom niet?………………………………………………………………………………
Heeft u ooit klachten (gehad) van:
O
Longziekten (astma, copd, tbc)
O
Schildklierziekten
O
Hoge bloeddruk
O
Depressie of angstig voelen
O
Hoog cholesterol
O
Osteoporose
O
Hart- of vaatziekten
O
Lever of darmziekten
O
Suikerziekte of een te hoge bloedsuiker
O
andere ernstige ziekten, namelijk:
Bent u op dit moment onder behandeling van een specialist?
O nee
O ja
Specialisme?
Ziekte?
Gebruikt U geneesmiddelen?
O nee
O ja
Namelijk:
Bent u overgevoelig (allergisch) voor:
O geneesmiddelen
Antibiotica
O bepaald eten of drinken
O andere stoffen?
Heeft u het afgelopen jaar een griepvaccinatie gehad (griepprik)?
O nee
De reden:
O ja
Heeft u wel eens een groot ongeluk gehad en/ óf een operatie en/ óf een ingreep ondergaan?
O groot ongeluk
Wanneer:
O ingrepen
Wanneer:
O operaties
Wanneer:
O opname in ziekenhuis
Wanneer:
Rookt u?
O nee
O ja
Aantal sigaretten per dag:
Welke ziekten komen in de familie voor? (vader, moeder, broers en zussen)
O suikerziekte
Bij wie:
O hoge bloeddruk
Bij wie:
O hart en vaatziekten
Bij wie:
O beroerte of hersenbloeding
Bij wie:
O longziekten
Bij wie:
O nierziekten
Bij wie:
O psychische ziekten
Bij wie:
O kanker, soort kanker
Bij wie:
Alléén voor vrouwen:
Is er ooit een uitstrijkje van de baarmoedermond gemaakt?
O nee
O ja
In het jaar:
Uitslag:
Is er ooit een foto van de borsten (mammografie) gemaakt?
O nee
O ja
In het jaar:
Uitslag:
Verklaring van inschrijving
Door ondertekening van dit formulier verklaart u als patiënt ingeschreven te staan bij :
Clematis Gezondheidscentra
AGB-code praktijk: 1052684 / AGB-code huisarts: 01020391
Dhr. P.G.C. Meulesteen
Hoofdlocatie: Peter van Anrooylaan 5, 5654 MA Eindhoven
Dit formulier kan gebruikt worden bij een verzoek tot correctie van huisartsdeclaraties.
Gegevens patiënt:
Datum inschrijving:
Naam
Geboortedatum
Geboorteplaats
Straat
Man/Vrouw
Voorletters
Geboorteland
Postcode en
woonplaats
Telefoon mobiel
Verzekeringsnummer
Telefoon thuis
Naam verzekering
Apotheek
Vorige huisarts
Adres/plaats
Hierbij machtig ik Clematis Gezondheidscentra om mijn medisch dossier op te vragen bij mijn
vorige huisarts:
Huisartsenpraktijk
Naam huisarts
Adres
Psk/Woonplaats
Naam patiënt:
Handtekening:
:
:
:
:
TOESTEMMINGSREGISTRATIE FORMULIER PATIËNTEN
Ja, ik ga akkoord met het beschikbaar stellen van mijn gegevens voor raadpleging door
andere zorgverleners, zoals in de informatiebrochure beschreven.
Nee, ik ga niet akkoord.
Naam
Straat
Postcode
Woonplaats
Huisarts
Apotheek/apotheken
Als u kinderen heeft tot 16 jaar die onder uw gezag staan kunt u onderstaande invullen voor
zover gewenst en van toepassing.
hen betreffende gegevens voor raadpleging door andere zorgverleners, op de wijze als in de
informatiebrochure OPTIN beschreven.
De kinderen waarvoor ik toestemming verleen zijn:
Naam
Geboortedatum
Naam
Geboortedatum
Naam
Geboortedatum
Naam
Geboortedatum
Naam
Geboortedatum
Naam
Geboortedatum
Kinderen tussen 12 en 16 jaar vullen ook een eigen formulier in, overeenkomstig de
wettelijke eisen. Zowel de toestemming van uw kind als van u is dan nodig.
Kinderen vanaf 16 jaar vullen alleen een eigen formulier in.
Datum en plaats
Handtekening
Wilt u (een kopie van) uw legitimatiebewijs meenemen bij uw eerste bezoek aan ons
gezondheidscentrum?