Categoriale bijstand voor chronisch zieken, gehandicapten en

Aanvraagformulier Jeugdfonds de Boom Leusden en Woudenberg
Met dit formulier kunt u bij Stichting de Boom een tegemoetkoming aanvragen voor de kosten van
deelname aan sport-, culturele- en/ of sociale activiteiten, een abonnement speelotheek en
bijbehorende benodigdheden voor kinderen in de leeftijd van 4 t/m 17 jaar die opgroeien in een gezin
met een inkomen tot 110% van de bijstandsnorm (max. € 1.081,- als u alleenstaand ouder bent en
€ 1.544,- als u gehuwd/ samenwonend bent. Bedragen zijn netto en inclusief vakantietoeslag).
Larikslaan2 voert de regeling uit in opdracht van Stichting de Boom.
Inleveren
Het formulier en de bijlagen kunt u sturen aan Larikslaan2
Larikslaan 2, 3833 AM Leusden
Het aangevraagde bedrag wordt doorgegeven aan de gemeente ter controle op dubbele aanvragen
Voeg als bijlagen bij dit formulier: een kopie van uw legitimatiebewijs, het laatste
afschrift van uw (spaar)rekening(en), bewijsstuk met daarop uw huidige inkomen.
N.B. Aanvragen met terugwerkende kracht worden niet in behandeling genomen. U dient eerst de
aanvraag in bij het Jeugdfonds, en wanneer uw aanvraag is toegekend kunt u uw kind opgeven voor
de betreffende activiteit of sportkleding/-benodigdheden aanschaffen.
1. Gegevens aanvrager
Voorletters en achternaam ______________________________________O Man
O Vrouw
(voor gehuwde vrouwen ook de meisjesnaam vermelden)
Adres _____________________________________________________________
Postcode en plaats ____________________________________________________
Telefoonnummer ____
____________
mobiel ___________________________
Emailadres ______________________________________
Geboortedatum __ --__ --_________
Burgerservicenummer __________________
Bank/giro ibannummer __________________
2. Verzoek
Aanvrager verzoekt een bijdrage uit bovengenoemd fonds ter bestrijding van de kosten voor de
volgende recreatieve/ educatieve/ sportieve/ sociale activiteiten en bijbehorende benodigdheden voor:
0
kind..........................................................................................(naam en geboortedatum kind)
Het gaat om de volgende activiteit en de benodigdheden behorend bij deze activiteit (één activiteit per
kind):
0.................................................................................... kosten: €
datum lidmaatschap:
0.................................................................................... kosten: €
0.................................................................................... kosten: €
0
kind..........................................................................................(naam en geboortedatum kind)
Het gaat om de volgende activiteit en de benodigdheden behorend bij deze activiteit:
0.................................................................................... kosten: €
0.................................................................................... kosten: €
0.................................................................................... kosten: €
datum lidmaatschap:
0
kind..........................................................................................(naam en geboortedatum kind)
Het gaat om de volgende activiteit en de benodigdheden behorend bij deze activiteit:
0.................................................................................... kosten: €
datum lidmaatschap:
0.................................................................................... kosten: €
0.................................................................................... kosten: €
Indien u meer kinderen heeft die in aanmerking kunnen komen voor een bijdrage, kunt u de naam,
geboortedatum en de kosten op de achterkant van dit formulier zetten.
3. Inkomen en vermogen
Om voor de tegemoetkoming in aanmerking te komen, moet u voldoen aan een aantal criteria.
Deze criteria zijn dat u ingeschreven moet staan bij de gemeente Leusden en uw inkomen en
vermogen mogen niet hoger zijn dan een bepaald bedrag. Over het inkomen en het vermogen gaan
de volgende vragen.
Uw inkomen mag niet hoger zijn dan maximaal € 1.081,- als u alleenstaand ouder bent en
€ 1.544,- als u gehuwd/ samenwonend bent. Bedragen zijn netto en inclusief vakantietoeslag.
Opgave inkomen
: €………
U dient een bewijsstuk van uw huidige inkomen als bijlage toe te voegen.
Ik ben:
0
alleenstaand ouder
0
gehuwd/ samenwonend
(aankruisen wat op u van toepassing is)
Uw vermogen mag niet hoger zijn dan de vermogensgrenzen zoals deze gelden voor de Wet werk en
bijstand. Dit betekent dat uw vermogen niet hoger mag zijn dan € 11.880,00 .
Bij de vaststelling van het vermogen zijn ook de schulden van belang.
Opgave vermogen
: €............................
U dient hier opgaaf te doen van uw gezinsvermogen. U dient van uw (spaar) rekening(en) een kopie
van het laatste afschrift bij te voegen.
Heeft u schulden?
0 ja
0 nee
Wat is het totaal bedrag aan schulden? €.........................
Verklaring:
Ik stem ermee in dat mijn gegevens gebruikt worden met het doel om vast te stellen of ik in
aanmerking kom voor een tegemoetkoming van Jeugdfonds de Boom. Ik heb dit formulier geheel
naar waarheid ingevuld, zodat vastgesteld kan worden of ik recht heb op de tegemoetkoming. Ik weet
dat het onjuist invullen van dit formulier strafbaar is. Het onjuist/ onvolledig/ vals invullen van dit
formulier kan leiden tot terugvordering van de ten onrechte verstrekte bijdrage.
Ondertekening:
Datum: ____________________________
Handtekening aanvrager: ______________________
Op welke manier heeft u gehoord van het Jeugdfonds de Boom :
...................................................................................................................................................................
Niet vergeten om gelijktijdig met het aanvraagformulier de gevraagde papieren toe te sturen.