Inschrijfformulier nieuwe patiënt Achternaam Meisjesnaam Initialen

Inschrijfformulier nieuwe patiënt
Achternaam
Meisjesnaam
Initialen
Voornaam (indien <18 jaar)
Geboortedatum
Adres
Postcode en Plaats
Telefoonnummer
Mobiel nummer
Emailadres
BSN nummer
Naam zorgverzekeraar
Polisnummer
Gegevens van de vorige huisarts
Naam/voorletters
Adres
Postcode en plaats
telefoonnummer
man/vrouw
U heeft zich ingeschreven bij Praktijk de Huisarts. Wij vinden het belangrijk om goed op de hoogte te
zijn van de medische voorgeschiedenis van onze patiënten. Daarom vragen wij u onderstaande
vragenlijst in te vullen en bij ons in te leveren, of tijdens een kennismakingsgesprek met de huisarts te
bespreken.Heeft u klachten (gehad) van:
o
o
o
o
o
o
o
Suikerziekte
Longziekten (astma/COPD)
Hoge bloeddruk
Hart- en Vaatziekten
Lever- of darmziekten
Schildklierziekten
Epilepsie
o Overspannenheid
o Depressie of angstklachten
o Eetstoornis
o Aanhoudende gewrichtsklachten
o Geslachtsziekten
o Andere ziekten:…
Toelichting:
o
Bent u momenteel onder behandeling van een specialist? Zo ja, welke en waarvoor?
o
Gebruikt u geneesmiddelen? Zo ja, welke medicijnen, welke dosering en frequentie?
o
Bent u overgevoelig of allergisch voor geneesmiddelen (welke)?
o ………
o
Bent u wel eens geopereerd? Zo ja, wat voor operatie, en wanneer?
o …….
o
o
o
o
o
o
Rookt u?
Nooit
Ja
voorheen:…. jaren gestopt
Hoeveel glazen alcoholhoudende drank drinkt u gemiddeld per dag?.....
Gebruikt u drugs? Zo ja, welke?.....
Bent u ooit slachtoffer geweest van (seksueel) geweld?....
Heeft u in het afgelopen jaar de griepprik gekregen?
Komen de volgende ziektes bij u in de familie voor?
o Suikerziekte
o Longziekten (astma/COPD)
o Hoge bloeddruk
o Hart en vaatziekten, beroerte
o Nierziekten
o Psychische ziekten
o Kanker
o
Voor vrouwen:
o Is er ooit een borstfoto gemaakt? Zo ja, wanneer, wat was de uitslag?......
o Is er ooit een uitstrijkje gemaakt? Zo ja, wanneer, wat was de uitslag?.......
o Heeft u een spiraaltje? Zo ja, wanneer is deze geplaatst.
Geachte heer-mevrouw,
Om ervoor te zorgen dat medische informatie van patiënten ook ’s avonds en in het
weekend beschikbaar zijn, gaat onze huisartsenpraktijk via een beveiligd netwerk
(LSP) medische gegevens uitwisselen met de huisartsenpost. Dit gebeurde tot nu toe
via een ander systeem, maar dit houdt op te bestaan per 1 januari 2015. We zijn
verplicht u over deze verandering te informeren.
Door middel van het nieuwe Elektronisch patiëntendossier kan de huisarts, als u ’s
avonds of in het weekend naar de huisartsenpost moet, uw belangrijkste medische
gegevens uit het huisartsendossier opvragen.
Daarnaast is het erg belangrijk dat bij het voorschrijven van medicatie rekening
gehouden wordt met andere medicijnen die u mogelijk gebruikt. Hiervoor is een
actueel overzicht van die medicatie nodig. Uw huisarts en uw apotheek zijn daar
beide mede verantwoordelijk voor. Ook tussen uw apotheek en de huisartsenpost
gaat de uitwisseling van die gegevens in de avond en het weekend via het beveiligd
netwerk plaatsvinden.
Deze elektronische uitwisseling van gegevens kan alleen als u daar vooraf
toestemming voor heeft gegeven aan zowel huisarts als apotheek.
Deze toestemming kunt u op twee manieren geven.
1. U vult het formulier aan de achterzijde van deze brief voor uzelf en eventuele
gezinsleden in, vul zowel uw huisarts als uw apotheek in. Wilt u dit formulier
vervolgens ondertekenen en langsbrengen op de praktijk? Of:
2. U kunt ook online toestemming geven via www.ikgeeftoestemming.nl, u hoeft dan
dit formulier niet in te leveren.
Staat u geen elektronische uitwisseling van uw gegevens toe, dan hoeft u niets te
doen. U blijft dan evengoed van goede zorg verzekerd!
Wilt u meer weten? De brochure ‘Uw medische gegevens elektronisch delen?’
beschrijft gedetailleerd hoe medische gegevens worden gedeeld. U kunt deze
informatie op www.vzvz.nl raadplegen of via onze website www.dehuisarts.info.
Met vriendelijke groet,
Medewerkers Praktijk de Huisarts
Toestemmingsformulier uitwisseling patiëntengegevens
U kunt ook online toestemming geven via www.ikgeeftoestemming.nl
U hoeft dan dit formulier niet in te leveren.
Met dit formulier kunt u uw huisarts en apotheek
toestemming verlenen om uw medische gegevens
elektronisch beschikbaar te stellen aan andere
zorgverleners. Lever dit formulier in bij uw huisarts
of apotheek, die u hieronder invult.
De brochure ‘Uw medische gegevens elektronisch
delen?’ beschrijft gedetailleerd hoe medische
gegevens worden gedeeld. U kunt deze informatie
op www.vzvz.nl raadplegen of via onze website
www.dehuisarts.info.
TOESTEMMING
 JA Ik geef toestemming aan onderstaande zorgverlener om mijn gegevens beschikbaar te stellen voor
raadpleging door andere zorgverleners zoals in de brochure ‘Uw medische gegevens elektronisch delen?’ is
aangegeven.
Huisarts
Naam & plaats huisarts
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………....................
Apotheek
Naam & plaats apotheek
………………………………………………………………………………………………………………………………................................................
MIJN GEGEVENS
Naam ……………………………………………………………………………………………………………Voorletters ………………… M  V
Straat……………………………………………………………………………………………………………..Geboortedatum………………………….
Postcode…………………………………………….
Plaats ……………………………………………………………………………………………..
Mobiele tel…………………………………………
E-mail ……………………………………………………………………………………………..
ONDERTEKENING
Datum en plaats ………………………………………………… Uw handtekening ………………………………………………………………..
GEGEVENS VAN EVENTUELE PARTNER EN KINDEREN
Voor uw partner en kinderen die bij u inwonen kunt u de volgende gegevens invullen. Zij moeten dit formulier
mede ondertekenen. Van kinderen onder de 12 jaar is geen eigen toestemming nodig.
1. Naam …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Handtekening
Geboortedatum……………………. M V
niet nodig bij kinderen onder de 12 jaar
.…………………………………………………………………..
2. Naam …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Handtekening
Geboortedatum……………………. M V
niet nodig bij kinderen onder de 12 jaar
…………………………………………………………………..
3. Naam …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Handtekening
Geboortedatum……………………. M V
niet nodig bij kinderen onder de 12 jaar
.…………………………………………………………………..
4. Naam …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Handtekening
Geboortedatum……………………. M V
niet nodig bij kinderen onder de 12 jaar
……………………………………………………………