aanvraagformulier - Stichting Urgente Noden Drechtsteden

Stichting Urgente Noden Drechtsteden
Aanvraagformulier
Uitsluitend in te dienen en in te vullen door de hulpverlenende organisatie.
A.u.b. alle vragen beantwoorden.
Gegevens cliënt
naam
voorletters
|______________________________________________________________|___________|
geboortedatum
□ man
□ vrouw
|___|__________|___|
adres
huisnummer
toevoeging
|________________________________________________________|_________|________|
postcode
woonplaats
|____________|_____________________________________________________________|
beroep
|__________________________________________________________________________|
Burgerlijke staat
□ alleenstaand
□ samenwonend/gehuwd met:
naam en voorletter(s)
geboortedatum
|_____________________________________________________|____|_________|____|
beroep
|_______________________________________________________________________|
Inwonende kinderen
naam kind
voorletters
geboortedatum
|______________________________________________|________| |____|_________|____|
naam kind
voorletters
geboortedatum
|______________________________________________|________| |____|_________|____|
naam kind
voorletters
geboortedatum
|______________________________________________|________| |____|_________|____|
naam kind
voorletters
geboortedatum
|______________________________________________|________| |____|_________|____|
naam kind
voorletters
geboortedatum
|______________________________________________|________| |____|_________|____|
naam kind
voorletters
geboortedatum
|______________________________________________|________| |____|_________|____|
blad 1 van 3
Inkomsten en uitgaven per maand
Kopie van bewijsstukken meezenden zoals
bank en/of giroafschriften
Inkomsten
Uit arbeid
Inkomsten partner
Kinderbijslag
Bedrag uitkering
Uitgaven
€___________
€___________
€___________
€___________
Huur
Hypotheek
Gas, Licht, Water
Ziektekosten
(Anw, Aow, WW, Wao/Wia, Wwb, Wsf e.d.)
Telefoon
€___________
Kostgeld inwonende kinderen
€___________
Onderhuur/kostganger(s)
€___________
Alimentatie
€___________
Voorlopige teruggave hypotheek €___________
Huurtoeslag
€___________
Zorgtoeslag
€___________
Heffingskortingen
€___________
Andere inkomsten
€___________
____________
Auto/vervoerskosten
Pensioen
Totaal inkomsten
€___________
Verzekeringen
Gemeentelijke belastingen
Eigen bijdrage t.b.v.
€___________
€___________
€___________
€___________
€___________
€___________
€___________
€___________
€___________
(Thuiszorg, Awbz, school, Kinderopvang e.d.)
Lidmaatschappen/abonn.
€___________
Schulden
(geen hyptheekkosten eigen woning)
+
Restant per maand
Totaal aan aflossingen
€___________
____________
Totaal uitgaven
€___________
+
€___________
Bij meerdere crediteuren graag een
Schulden
compleet overzicht meesturen
naam crediteur
|_________________________________________________________________________|
adres
huisnummer toevoeging
|_____________________________________________________|___________|________|
postcode
woonplaats
|____________|_____________________________________________________________|
hoogte schuld
€___________
Aflossing per maand
€___________
Bezittingen
€___________
Zijn er spaargelden?
□ nee □ ja, hoeveel is dit?
Is er ander vermogen?
□ nee □ ja, wat betreft het en hoe groot is de waarde?
|______________________________________________
Zo ja, bewijsstukken meesturen
waarde
€___________
Gewenst bedrag
€___________
Voor welk doel wordt dit bedrag
Omschrijving doel
aangevraagd?
A.u.b. op officieel briefpapier van uw organisatie de onderbouwende rapportage meesturen met dit
aanvraagformulier. Heeft u vragen neemt u dan telefonisch contact met ons op.
blad 2 van 3
Is er een beroep gedaan
op een ander fonds of op een
bestaande voorziening zoals de
Bijzondere Bijstand?
Aanvullende informatie hulpverlening
□ nee □ ja, resultaat
|___________________________________|
welk fonds?
|___________________________________|
welke voorziening? |_________________________________|
Gegevens aanvragende instelling
naam organisatie
|____________________________________________________________________|
adres
huisnummer toevoeging
|__________________________________________________|_________|________|
postcode
plaats van de vestiging
|___________|________________________________________________________|
telefoonnummer(s)
|___________________________________|
e-mailadres
|____________________________________________________________________|
naam hulpverlener
|____________________________________________________________________|
Bedrag storten op
bankrekeningnummer
ten name van
|____________________________|_______________________________________|
plaats
|____________________________________________________________________|
betalingskenmerk
|____________________________________________________________________|
Betaling aan de cliënt zelf is niet mogelijk!
Verklaring
Door de ondertekening verklaren aanvrager en cliënt in het kader van de wet
Bescherming Persoonsgegevens dat zij het Fonds Bijzondere Noden Drechtsteden
machtigen, indien en voor zover relevant voor de behandeling, de aanvraag in zijn geheel aan
één of meerdere fondsen ter advisering voor te leggen.
Heeft u alle bijlagen meegestuurd, zoals:
□ kopie geldig legitimatiebewijs cliënt
□ uw onderbouwde rapportage (op officieel briefpapier)
□ kopieën van de inkomensgegevens
□ overzicht van de schulden (indien er meerdere crediteuren zijn)?
Handtekening cliënt:
|_______________________________
Handtekening Hulpverlener:
Gemeente
|_________________________________|
Datum
|_______________________________
|_____|____________|______|
blad 3 van 3