Indicatie en herindicatie BW en BZW, aanvraagformulier

Aanmeldformulier Housing First Haarlem
Met dit formulier kunt u ondersteuning t.b.v. het Housing First Haarlem-project (HFH)
aanvragen bij de RIBW K/AM.
Mocht u vragen hebben over de inhoud van dit formulier
dan kunt u bellen met (023) 517 87 00
Volledig ingevuld formulier + aanvullende informatie
persoonlijk aanleveren of per post of digitaal sturen aan:
RIBW K/AM
Afdeling A&A
Postbus 2257
2002 CG Haarlem
E-mail: [email protected]
In verband met de privacy-gevoeligheid van de gevraagde informatie raden wij u aan de
aanmeldgegevens of persoonlijk in te leveren of digitaal in te sturen.
Indien u de aanmeldgegevens per post verstuurd, raden wij u dingend aan dit
aangetekend te doen.
De RIBW K/AM is niet verantwoordelijk voor het zoek en/of beschadigd raken van uw
aanmeldingsinformatie bij het postbedrijf.
PERSOONLIJKE GEGEVENS CLIENT
BSN nummer
Tussenvoegsel:
Geboortenaam
Voorletters
Achternaam
Geboortedatum
Geslacht
Burgerlijke staat
Dag
Maand
Man
Jaar
Vrouw
Ongehuwd
Ongehuwd, niet geregistreerd, wel geweest
Weduwe/weduwnaar
Getrouwd
Geregistreerd partner
Achtergebleven geregistreerd partner
GEGEVENS IDENTITEIT
Naam document1
Nummer
Geldig tot (datum)
Indien cliënt niet beschikt over een geldig ID ten tijde van aanvraag, dient deze
aangevraagd te worden bij positief plaatsingsbesluit.
GEGEVENS ZIEKTEKOSTENVERZEKERAAR
Naam ZKV
Polinummer
ADRESGEGEVENS
Paspoort, Europese identiteitskaart, rijbewijs of verblijfsvergunning
Het overleggen van een kopie van een wettig ID is verplicht volgens de Zorgverzekeringswet
1
Adres
Straat
Huisnummer
toevoeging
Postcode
Plaats
Telefoonnummer
TIJDELIJK ADRES (indien van toepassing)
Verblijft cliënt op een tijdelijk adres
ja, zorginstelling
ja
nee
Naam
Straat
Huisnummer
Postcode
AGBcode (indien bekend)
Ingangsdatum
ja anders
Naam
Straat
Huisnummer
Postcode
AGBcode (indien bekend)
Ingangsdatum
(Vermoedelijke) vertrekdatum
Toelichting:
INDICATIEGEGEVENS
Heeft cliënt een geldige indicatie?
ja
nee
Zo ja welke?
Afloopdatum?
Kopie van het huidig indicatiebesluit meesturen
(afgegeven door het CIZ, Bureau Jeugdzorg, NIFP of andere instelling)
Indien (AWBZ)indicatie in aanvraag is: kopie aanvraag meesturen.
MEDISCH-DIAGNOSTISCHE GEGEVENS
(indien beschikbaar)
Heeft cliënt een DSM IV diagnose?
ja
nee
Zo ja, kopie diagnose/behandelplan meesturen
Zo nee, hieronder adequate onderbouwen waarom HFH-voorziening voor deze cliënt
noodzakelijk is:
WOONHISTORIE & GBA GEGEVENS
(Gemeentelijke Basis Administratie = waar staat client ingeschreven)
GBA gegevens van de cliënt van de afgelopen 5 jaar:
Van
Tot (datum)
(datum)
Adres en plaats inschrijving
Daadwerkelijk verblijf
GBA
op dit adres?
Ja / Nee
Ja / Nee
Ja / Nee
Ja / Nee
Ja / Nee
Ja / Nee
Ja / Nee
Ja / Nee
HULPVERLENINGSHISTORIE
Gaarne zo uitgebreid mogelijk (mag ook apart bijgevoegd worden)
HUIDIGE HULP/ZORG
Heeft cliënt op dit moment hulp of zorg
van anderen?
Zo ja, van wie/welke instelling?
ja
nee
Waarbij/-voor?
Sinds (datum)?
Huisarts
Naam
Tussenvoegsel
Voorletters
Postcode
Huisnummer
Straat
Woonplaats
FINANCIELE ONDERSTEUNING
Is er sprake momenteel sprake van enige
vorm van budgetbeheer bij cliënt?
Zo ja, van wie/welke instelling?
Sinds (datum)?
ja
vrijwillig
nee
gedwongen
WETTELIJK VERTEGENWOORDIGING?
Zo ja:
ja
Geslacht
nee
Man
Vrouw
voogd
toeziend voogd
Naam
Tussenvoegsel
Voorletters
Communicatie
Wettelijke relatie tot de cliënt?
Tel.nr.
E-mail
ouder
bewindvoerder
mentor
zaakwaarnemer
Correspondentieadres wettelijk
vertegenwoordiger
Postcode
Huisnummer
Straat
Woonplaats
JURIDISCHE STATUS
Is er sprake van een bijzondere juridische status?
Ja, vink en vul aan in onderstaande lijst
Onder toezichtstelling (OTS)
Toelichting:
In bewaringstelling ( IBS)
Toelichting:
Voogdij
toelichting:
Bewindvoering
Toelichting:
Mentorschap
Toelichting:
Onder curatele stelling
Toelichting:
Zaakwaarneming
Toelichting:
JUSTITIËLE STATUS
ja
nee
curator
Is er sprake van een bijzondere justitiële status?
ja
nee
Zo ja, toelichting/beschrijving:
(Strafrechtelijke) justitiële titel:
Artikelnummer:
NIFP/VIP nummer:
Kopie NIFP-rapport of verwijsbrief Reclassering meesturen
CONTACTPERSONEN
AANMELDER
Naam
Tussenvoegsel
Voorletters
Geslacht
Man
ja
nee
Tel.nr.
E-mail
Vrouw
Postcode
Huisnummer
Straat
Woonplaats
Relatie tot de cliënt:
hulpverlener/behandelaar
functie
anders:
RECLASSERING (indien van toepassing)
Tel.nr.
Naam
E-mail
Tussenvoegsel
Voorletters
Postcode
Geslacht
Man
Vrouw
Huisnummer
Straat
Woonplaats
OVERIG
Naam
Tussenvoegsel
Voorletters
Geslacht
Man
Tel.nr.
E-mail
Vrouw
Relatie tot de cliënt:
Postcode
Huisnummer
Straat
Woonplaats
familielid:
vriend(in)
onbekend
anders:
AAR WAARHEID INGEVULD DOOR:2
2
Conform het OGGz-Convenant 2010-2014 Midden- en Zuid-Kennemerland en Haarlemmermeer; p.11 Privacy
en uitwisseling van gegevens; Haarlem, 21 oktober 2010
Ondertekening door client of diens vertegenwoordiger/aanmelder:
Naam:
Relatie tot vrager:
Plaats:
Datum:
Handtekening :
Is deze aanmelding besproken met de zorgvrager?
ja
nee, omdat: