Persoonlijke gegevens

ASVZ - Zorgbemiddeling
Postbus 245, 3360 AE Sliedrecht
Tel. 0184-491295 / Fax. 0184 491968
[email protected]
Aanmeldingsformulier
Persoonlijke gegevens
* aankruisen wat van toepassing is
Achternaam
Voorna(a)m(en)
Roepnaam
Geboortedatum
Geboorteplaats:
Straatnaam en huisnummer
Postcode
Woonplaats
Telefoonnummer(s)
Vastnummer:
Mobielnummer:
E-mailadres
Geslacht
Man
Vrouw *
Nationaliteit
Burgerlijke staat
Leefvorm
Ongehuwd
Gehuwd
Geregistreerd partnerschap
Weduwnaar
Weduwe *
Alleenstaand
Gezin
Woongroep *
Anders:
Spreektaal
Tolk nodig
JA
NEE *
Verblijfstatus
Permanent
Tijdelijk
Gedoog *
Anders:
BSNummer
Gegevens partner (indien van toepassing)
Achternaam
Voorna(a)m(en)
Geboortedatum
Huisarts
Naam en voorletters
Plaats
Telefoonnummer
Ziektekostenverzekeraar
Naam
Polisnummer
Aanvullende verzekering
JA
NEE *
Pagina 1 van 5
vervolg Aanmeldingsformulier ASVZ
Aanmelder
* aankruisen wat van toepassing is
Naam en voorletters
Instelling
Straatnaam en huisnummer
Postcode en Plaats
Telefoonnummer
Vastnummer:
GSMnummer:
E-mailadres
Relatie tot zorgvrager
Contactpersoon
Naam en voorletters
Straatnaam en huisnummer
Postcode en woonplaats
Telefoonnummer(s)
Vastnummer:
GSM-nummer:
E-mailadres
Relatie tot zorgvrager
Wettelijk vertegenwoordiger
Naam en voorletters
Straatnaam en huisnummer
Postcode en woonplaats
Telefoonnummer(s)
Vastnummer:
GSM-nummer:
E-mailadres
Relatie tot zorgvrager
Gezag
JA
NEE *
Pagina 2 van 5
vervolg Aanmeldingsformulier ASVZ
Rechtspositie cliënt
Heeft de cliënt een curator?
* aankruisen wat van toepassing is
JA
NEE *
JA
NEE *
JA
NEE *
JA
NEE *
Zo ja, naam curator
Straatnaam en huisnummer
Woonplaats
Heeft de cliënt een
bewindvoerder?
Zo ja, naam bewindvoerder
Straatnaam en huisnummer
Woonplaats
Heeft de cliënt een mentor?
Zo ja, naam mentor
Straatnaam en huisnummer
Woonplaats
Indien cliënt minderjarig is
Staat cliënt onder gezag van beide
ouders?
Eventueel 2e ouderadres
Straatnaam en huisnummer
Woonplaats
Indien cliënt niet onder gezag van
ouders valt, wat is dan de status
van de gezaghebber?
Naam gezaghebber
OTS
Anders * :
Straatnaam en huisnummer
Woonplaats
Kiest cliënt vrijwillig voor
opname/zorg?
JA
Indien cliënt niet kiest voor
vrijwillige opname, is er dan
sprake van een gedwongen
opname?
JA
NEE *
(V)OTS
IBS
NEE *
RM *
Anders:
Pagina 3 van 5
vervolg Aanmeldingsformulier ASVZ
Hulpvraag en Informatie
* aankruisen wat van toepassing is
Ambulante ondersteuning in de thuissituatie
PG (Pedagogische Gezinsbehandeling)
Dagbesteding: Plaats/regio
Logeren: Doordeweek
Weekend
Vakantie
BSO: Buitenschoolse opvang: Plaats/regio:
Therapie/Diagnostiek:
Therapie
Diagnostiek
Advies- en Behandelcentrum
Wonen: Plaats/Regio:
Voorkeur voor speciale woning/project:
Anders:
Indien gewenst kunt u hieronder de hulpvraag in het kort toelichten:
Ter beoordeling van de hulpvraag ontvangen wij graag in ieder geval:
- Beschrijving integrale hulpvraag
- Hulpverleningsgeschiedenis
- Diagnostische gegevens / IQ-bepaling
Indien aanwezig:
- Zorg-/behandelplannen
- Leidraad MEE
- Rapportage school/werk
- Beschrijving van eventuele bijkomende problematiek
- Overige relevante rapportage.
Indien van toepassing:
- REC-beschikking
- Rapportage van de behandeling in een behandelinstituut tot nu toe,
het effect ervan en het advies voor vervolgplaatsing
- Aanmelding bij andere zorgaanbieders
Verplicht mee te sturen of in te vullen
Zonder onderstaande gegevens wordt de aanmelding NIET in behandeling genomen!
 Als er geen sprake is van een zorgtoewijzing aan ASVZ: Kopie geldig indicatiebesluit
 Aanbieder van voorkeur
ASVZ
Anders:
*
 Als cliënt bij een andere zorgaanbieder(s) woont of zorg ontvangt:
Naam huidige zorgaanbieder(s):
AGB-code(s):
 Financiering:
ZIN
PGB
 Ingevulde en ondertekende Verklaring – zie volgende bladzijde
 Indien van toepassing: BOPZ artikel 60 verklaring
Pagina 4 van 5
vervolg Aanmeldingsformulier ASVZ
Verklaring
Ondergetekende verklaart hierbij akkoord te gaan met de aanmelding voor
zorg- en/of dienstverlening bij ASVZ en het verstrekken van de benodigde
informatie.
Naam aangemelde cliënt:
Geboortedatum:
Datum handtekening:
Handtekening cliënt
……………………………………………………………………………………………………………………..
of
Indien wettelijk vertegenwoordiger tekent:
Naam:
Adres:
Woonplaats:
Relatie:
Handtekening wettelijk vertegenwoordiger:
……………………………………………………………………………………………………………………..
Pagina 5 van 5