Inschrijfformulier Homeruslaan - Huisartsenpraktijk Homeruslaan

Huisartsenpraktijk Homeruslaan
Inschrijvingsformulier
Ondergetekende:
Roepnaam:
Eigennaam en voorletter(s):
Indien gehuwd en naam echtgenoot in gebruik:
Geboortedatum:
Sofinummer / BSN:
ID-kaart/paspoort/rijbewijs/anders:
Nummer identiteitsdocument:
Verzekering:
Polis/registratie/relatienummer:
. .. m/v *)
Straat en huisnummer:
Postcode en woonplaats:
Telefoonnummer:
Mobiel nummer:
E-mailadres:
Samenwonend met:
Studie / beroep:
Apotheek:
Verklaart hierbij dat hij/zij *) zich per ………….(datum invullen) tot wederopzegging als patiënt aanmeldt bij:
Huisartsenpraktijk Homeruslaan
Homeruslaan 66; 3581 MJ Utrecht
Ik wil graag in de praktijk van dr Muller/dr Bunge/geen voorkeur (doorstrepen of weghalen hetgeen niet van toepassing is)
Ik ken de praktijk via: website, andere patiënten, anders namelijk:
Medische vragen hieronder svp invullen:
1.
MEDISCHE GEGEVENS HUIDIGE SITUATIE
a. Huidige ziekte(s):
b. Onder behandeling bij welke specialist(en):
c. Welke medicatie gebruikt u nu:
d. Lijdend aan chronisch probleem (bijv suikerziekte, hoge bloeddruk, astma):
e. Bekend met allergie of overgevoeligheid voor medicatie:
f.
Rookt u?
g. Hoeveelheid glazen alcohol per dag:
h. Drugs:
2.
MEDISCHE VOORGESCHIEDENIS
a. Ziekte van hart- of bloedvaten (bijv hartinfarct, beroerte, embolie of thrombose):
b. Operaties gehad (jaar en soort vermelden):
c. Onder behandeling geweest bij specialist (wie en waarvoor?):
d. Onder behandeling geweest bij RIAGG, psycholoog of maatschappelijk werk (jaar en indicatie vermelden):
e. Kwaadaardige aandoeningen (kanker):
3.
ZIEKTEN VOORKOMEND IN FAMILIE
a. Denk aan ziekte ziekte van hart en bloedvaten bij 1e graads familie onder de 60 jaar, borst-, eierstok-, of darmkanker, astma,
suikerziekte bij eerste graadsfamilielid
4. TRAUMATISCHE GEBEURTENISSEN IN HET VERLEDEN
5. OVERIGE RELEVANTE INFORMATIE
U dient zelf uw huidige huisarts op de hoogte stellen van uw besluit en te zorgen dat uw medische gegevens bij
ons terecht komen. U kunt hiervoor gebruik maken van de “standaardbrief uitschrijven” die u kunt downloaden.
Naam vorige huisarts(enpraktijk):
Plaats:
Bij mijn zorgverzekeraar ben ik ingeschreven op dit adres (indien afwijkend van woonadres):
Straat en huisnummer:
postcode en plaats:
NB. De eerste keer dat u op de praktijk komt dient u een geldig identiteitsbewijs én uw geldige
verzekeringsbewijs te overleggen én dient uw medisch dossier van vorige huisarts in ons bezit te zijn.