Inschrijfformulier Huisartspraktijk Jansen Vlaardingen
advertisement
Inschrijfformulier Let op; u dient in Vlaardingen te wonen! Voorletters en naam Voornaam : : Geslacht Geboorte datum Geboorteplaats/ Land Land van herkomst familie Adres, Postcode, Plaatsnaam Telefoonnummer thuis Telefoonnummer werk Mobiel nummer Beroep/ Titel Hoogst afgeronde opleiding Geloofsovertuiging : : : : : : : : : : : Burgerlijke staat . □ Man □ Vrouw * - - dd-mm-jjjj Gehuwd □ Samenwonend □ Ongehuwd □ Weduwe/Weduwnaar Gescheiden Samenlevingsvorm : Gezinssamenstelling Zorgverzekeraar Verzekerden nummer BSN Nummer Apotheek □ * aankruisen wat van toepassing is : : : : □ Gezin □ Alleenwonend □ Anders, nl. □ Eenoudergezin □Tehuis Medische gegevens Voorgeschiedenis: □ □ □ □ □ □ □ □ □ Suikerziekte Overgewicht Longproblemen, nl. □ □ Astma □ COPD Anders, nl. . Hart- en vaatziekte Hoge bloeddruk Psychische problemen, nl. □ □ □ □ Overspannen Depressie/ angsten Eetstoornis Anders nl. . Lever- of darmziekten Artrose/ artritis / reuma Schildklierproblemen Bent u wel eens geopereerd? □ Nee □ Ja, nl. . Bent u onder behandeling bij een specialist op dit moment? □ Nee □ Ja, nl. . Komen er ziekten voor in de familie? (bv. Suikerziekte, hartziekten, hersenbloedingen, kanker) □ Nee □ Ja, nl. . 1 bij wie: . 2 Gebruikt u medicatie? □ Nee □ Ja, nl. . (bij meerdere medicijnen lijst meenemen van apotheek) Bent u bekend met allergieën? □ Nee □ Ja, nl. . Rookt u? □ Nee □ Ja Gebruikt u wel eens drugs? □ Nee □ Ja, nl. . Hoeveel alcohol gebruikt u gemiddeld per week? . Wie was u vorige huisarts? . . Wat is de reden dat u overstapt? . . glazen VERKLARING INSCHRIJVING PATIËNT Gegevens huisarts naam huisartsenpraktijk Huisartsenpraktijk Yazdani, Vlaardingen naam huisarts S.T. Yazdani adres Rotterdamseweg 178 pc en woonplaats 3135 PX, Vlaardingen zorgverlenersnummer 027357 praktijknummer 01-059069 Gegevens patiënt voorletters naam M/V geboortedatum Burgerservicenummer vanaf …………… (dd/mm/jjjj) ingeschreven bij bovenstaande huisartspraktijk Patiënt verklaart dat bovengenoemde huisarts zijn of haar vaste huisarts is. Ondertekening datum handtekening * naam ouder/verzorger handtekening ouder/verzorger * Bij minderjarigen moet de ouder of verzorger (ook) een handtekening zetten.
![Jeugdcultuurfonds [naam gemeente] Vindt u ook dat ieder kind moet](http://s1.studylibnl.com/store/data/001352342_1-bd5f480ff3aecfd12ba9b3d7d840575f-300x300.png)