inschrijfformulier

INSCHRIJF FORMULIER ZOMERKAMP 2017, 17 JULI TM 21 JULI.
GEGEVENS DEELNEMER
Voorletters
jongen/meisje
Voornaam
Achternaam
Geboortedatum
Straatnaam + nummer
Postcode
Woonplaats
Telefoonnummer
E-mail adres
Paspoort / ID nummer
Zorgverzekeringsmaatschappij + polis
nummer
GEGEVENS OUDER / VERZORGER
Naam
Telefoonnummer
E-mail adres
BSN-nummer
OVERIGE GEGEVENS
Gezondheid /medicijnen
Dieet/ vegetariër
Zwemdiploma A en B
Overige bijzonderheden
Ja / nee
INKOMENS GEGEVENS
Inkomsten loon /uitkering
Bedrijf / uitkerende instantie
Netto inkomen
€
Onderstaande documenten ontvangen wij graag bij uw aanvraag, uiteraard gaan wij hier
discreet mee om en zullen deze niet ter inzage aan derde worden gebruikt. Wel kan er
eventueel ter controle navraag worden gedaan bij de uitkerende instantie.
*KOPIE LEGITIMATIE BEWIJS OUDER EN KIND
*KOPIE ZORGPAS KIND
*SPECIFICATIE LOON / UITKERING
*BUDGETPLAN (INDIEN VAN TOEPASSING)
Wij willen u er op wijzen dat dit weekend bedoeld is voor kinderen die leven op
bijstandsniveau. Uw inkomen mag daarom ook niet hoger dan 110% van het minimum
inkomen zijn, tenzij u kan aantonen dat u netto aan deze grens zit, bijvoorbeeld door
bewijsstukken van een schuldhulpverleningstraject. Kinderen die om een andere reden, bv
langdurige ziekte ouder/verzorger of andere indicatie, nooit op vakantie gaan kunnen ook in
aanmerking komen voor het weekend naar Slagharen. Wij hanteren geen speciale regels en
toetsen iedere inschrijving apart. Enige voorwaarde waaraan iedere deelnemer moet
voldoen is dat er een geldige reden is waardoor het niet mogelijk is om zelf op vakantie of
een weekend weg te gaan met het gezin.
Ouder en deelnemer verklaren hierbij;
 Alle medische bijzonderheden van deelnemer schriftelijk / mondeling aan de
organisatie te hebben gemeld
 Geen van de regels en afspraken te verbreken (zie algemene voorwaarden)
 Het bestuur niet aansprakelijk te stellen voor verlies of diefstal van spullen tijdens
de vakantie
Datum;
_____________________________
Plaats;
_____________________________
Handtekening ouder;_____________________________
LET OP; DEZE AANMELDING GEEFT GEEN GARANTIE DAT UW KIND MEE KAN OP VAKANTIE.
WIJ ZULLEN U OP DE HOOGTE STELLEN WANNEER UW INSCHRIJVING DEFINITIEF IS.