Richtlijnen toestemming voor behandeling onder schooltijd

Aanvraag formulier behandeling leerlingen onder schooltijd
De ondergetekende, ouder/verzorger van de leerplichtige
Naam leerling:
Geboortedatum:
Adres:
Postcode en plaats:
Telefoon:
Verzoekt vrijstelling van het schoolprogramma voor de bovengenoemde leerling:
Gedurende de periode dat de behandeling loopt:
Ingangsdatum:
Voor behandeling onder schooltijd van:
o
o
o
o
o
o
Logopedie
Fysiotherapie
Dyslexie
Ergotherapie:
Creatieve therapie:
Anders:
Naam ouder/verzorger:
Met de ondertekening geven ouders aan op de hoogte te zijn van de regeling waarop dit
verzoek is gebaseerd.
Datum:
Handtekening:
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Dit verzoek moet worden ingediend bij de directeur Mevr. J.T.M. Kroonen-Kennis
( in te vullen door schoolleiding)
Akkoord voor behandeling onder schooltijd:
Datum:
Handtekening: