Aanmeldingsformulier

PEZZETTINO
AANMELDINGSFORMULIER
Naam:
___________________________________________________________
Geboortedatum:
___________________________________________________________
Adres :
___________________________________________________________
Postcode en woonplaats:
___________________________________________________________
Telefoon:
____________________ Mobiel nummer: _______________________
E-mail:
___________________________________________________________
School:
____________________________________________ Groep: ________
Leerkracht / mentor:
___________________________________________________________
Nummer verzekering:
_____________________ BSN-nummer: _________________________
Aanmelding voor:
individuele therapie / sociale vaardigheidstraining
Reden van aanmelding
Belangrijke achtergrondinformatie omtrent thuissituatie
Schoolsituatie en -prestaties
Medische / lichamelijke gegevens
Interesses en kwaliteiten
Eerdere hulpverlening
Overige mogelijk relevante informatie
Hulpvraag
Voorkeur tijdstip
 Woensdag onder schooltijd
 Woensdag na schooltijd
 Donderdag onder schooltijd
Contact school
Ik ga er wel / niet mee akkoord dat de therapeut gegevens opvraagt bij de school.
Ik ga er wel / niet mee akkoord dat de therapeut informatie doorspeelt naar de school.
Datum:
Plaats:
Handtekening ouder(s) / verzorger(s):
Dank u wel voor het invullen!
Madelon Verwer
Beeldend therapeut
U kunt het aanmeldingsformulier opsturen naar: Pezzettino, p.a. Basisschool De Eendracht, Eendracht 7, 3641 ML Mijdrecht.