Intake formulier integratieve psychotherapie Datum Doorverwezen
advertisement
Intake formulier integratieve psychotherapie Datum Doorverwezen door Geboortedatum Geboorteplaats Burgerlijke stand Burgerservice nummer Huisarts Verzekering Beroep Opleiding Hobby Slik je Medicijnen Gebruik je supplementen Drink je alcohol? hoeveel Rook je / Hoeveel Verslaving Heb je fysieke klachten? Ben je nu onder behandeling bij een arts Eerdere klachten Komen er ziektes voor in de familie Ben je bij een andere soort therapeut (homeopathisch, orthomoleculair therapeut…) Heb je eerder therapie gehad Wat was het resultaat Waar wil je aan werken / waar loop je tegen aan / hoe voel dat? Wat wil je hebben bereikt aan het eind van dit traject
