Intake formulier integratieve psychotherapie Datum Doorverwezen

Intake formulier
integratieve
psychotherapie
Datum
Doorverwezen door
Geboortedatum
Geboorteplaats
Burgerlijke stand
Burgerservice nummer
Huisarts
Verzekering
Beroep
Opleiding
Hobby
Slik je Medicijnen
Gebruik je supplementen
Drink je alcohol? hoeveel
Rook je / Hoeveel
Verslaving
Heb je fysieke klachten?
Ben je nu onder
behandeling bij een arts
Eerdere klachten
Komen er ziektes voor in
de familie
Ben je bij een andere soort
therapeut (homeopathisch,
orthomoleculair
therapeut…)
Heb je eerder therapie
gehad
Wat was het resultaat
Waar wil je aan werken /
waar loop je tegen aan /
hoe voel dat?
Wat wil je hebben bereikt
aan het eind van dit traject