Gegevens van uw kind

Aanvraag door ouders voor een onderzoek bij hun kind
Dit formulier in te vullen door de ouder(s)/verzorger(s)
Gegevens van uw kind
Voorvoegsel en naam:
Roepnaam:
Adres:
Postcode en woonplaats:
Geboortedatum:
Geslacht:
jongen
School:
Plaats:
Groep:
Groepsverloop:
Leerkracht:
Uw telefoonnummer:
Uw e-mailadres:
Reden van aanmelding
Intelligentiebepaling
diagnose dyslexie
rekenproblemen
schoolkeuze vervolgonderwijs
overig, namelijk
1. Hulpvraag van de ouder(s)/verzorger(s)
2. Waarover bent u tevreden wat uw kind
betreft?
meisje
3. Waar maakt u zich nu zorgen over?
4. Wat speelt volgens u een rol bij de
moeilijkheden van uw kind? Door welke
factoren worden de huidige problemen
volgens u veroorzaakt of in stand
gehouden?
Situatie thuis
5. Hoe is de samenstelling van het gezin?
6. Beroep vader
7. Beroep moeder
8. Zijn er aanvullende bijzonderheden over
de thuissituatie?
Voorgeschiedenis
Zijn er bijzonderheden te melden met betrekking tot de ontwikkeling van uw kind wat
betreft:
zwangerschap / geboorte
taalontwikkeling
motorische ontwikkeling
lichamelijke ontwikkeling
ziekte / medicatie
omgang leeftijdsgenoten
gedrag
overig
2016 12 Aanmeldingsformulier van ouders voor onderzoek bij hun kind
2/5
3/5
Schoolsituatie
9. Zijn er schoolwisselingen geweest?
Zo ja, wanneer en wat was de reden
hiervan?
10. Is uw kind wel eens blijven zitten?
En zo ja, in welke groep?
11. Gaat uw kind met plezier naar school?
Zo niet, waarom niet?
12. Wanneer zijn de problemen voor het
eerst opgevallen?
13. Heeft uw kind extra hulp (gekregen)?
Zo ja, wanneer, hoe vaak, in welke
vorm?
14. Hoe is de samenwerking tussen school en
ouders?
Eerder onderzoek
15. Is uw kind eerder onderzocht?
Zo ja, door wie en wanneer?
Als eerder onderzoek heeft plaats gevonden, graag een kopie meesturen met deze
aanmelding.
Algemeen
16. Zijn er nog bijzonderheden en/of
mededelingen?
Op basis van bovenstaand ingevuld formulier, dat vanzelfsprekend vertrouwelijk behandeld zal
worden, wordt een offerte voor onderzoek opgesteld.
4/5
Verklaring
Ondergetekende, zijnde de wettelijke vertegenwoordiger, geeft hierbij toestemming voor
aanmelding van zijn/haar kind voor onderzoek door de CED-Groep en het opnemen van
persoonsgegevens in de bestanden van de CED-Groep.
Datum:
Handtekening
ouder/verzorger:
NB:
Handtekening
ouder/verzorger:
Handtekening
jongere vanaf 12 jaar:
indien ouders gescheiden zijn, is van beide ouders een handtekening nodig.
Voor de uitvoering van onderzoek en begeleiding worden de persoonsgegevens van leerling en
ouders/verzorgers opgenomen in een leerlingdossier. Op dit dossier is de Wet Bescherming
Persoonsgegevens en het Reglement Verwerking van Persoonsgegevens van de CED-Groep van toepassing.
Deze kan worden ingezien en opgevraagd via onze website www.cedgroep.nl
Dit aanmeldingsformulier kunt u ondertekend opsturen aan: 1
CED-Groep
Secretariaat Leerlingbegeleiding
Dwerggras 30, Rotterdam
Postbus 8639, 3009 AP Rotterdam
Contactgegevens:
T: 010 4071599
[email protected]
www.cedgroep.nl
Contactpersonen:
Mevr. A. Dröge
Mevr. P. Tonkes
1
Mailen is niet mogelijk in verband met de verplichte handtekening van de ouder(s)/verzorger(s)
5/5