Inschrijfformulier - Stichting De Blauwe Loper

Lourens Bogtmanstraat 7
1724SV Oudkarspel
Tel: 0226—341235
E-mail: [email protected]
Website: www.barnewiel.nl
Facebook: OBS Barnewiel
Inschrijfformulier
Gegevens ouder/verzorger 1
Gegevens ouder/verzorger 2
Geslacht:
Geslacht:
man/vrouw*
man/vrouw*
Voorletters:
Voorletters:
Voornaam:
Voornaam:
Voorvoegsel:
Voorvoegsel:
Achternaam:
Achternaam:
Geboorteplaats:
Geboorteplaats:
Geboortedatum:
Geboortedatum:
Nationaliteit:
Vluchtelingenstatus:
Nationaliteit:
Aantal jaren in Nederland bij
inschrijving:
Vluchtelingenstatus:
Godsdienst:
Godsdienst:
Burgerlijke staat:
Burgerlijke staat:
Beroep:
Beroep:
Aantal jaren in Nederland bij inschrijving:
Ouderlijk gezag**:
ja/nee*
Relatie tot kind:
Eenoudergezin:
Ouderlijk gezag:
ja/nee*
Relatie tot kind:
ja/nee*
Eenoudergezin:
ja/nee*
Adres 1
Adres 2 (indien afwijkend/toekomstig)*
Straat:
Straat:
Postcode:
Postcode:
Woonplaats:
Woonplaats:
Telefoon:
geheim ja/nee*
Mobiel:
E-mailadres***:
Telefoon:
geheim ja/nee*
Mobiel:
E-mailadres:
*) doorhalen wat niet van toepassing is
**) Beide ouders hebben recht op informatie. Indien er bij één van de ouders geen sprake is
van ouderlijk gezag dient er een verklaring overlegd te worden van de rechterlijke uitspraak.
***) bent u niet in staat digitale informatie te ontvangen, meld dit dan bij de leerkracht en de
directie zodat u de informatie op papier kunt ontvangen.
Gegevens leerling
Familienaam:
Adres:
Voornamen:
Postcode:
Roepnaam:
Woonplaats:
Geslacht:
Telefoon:
Geboortedatum:
Mobiel:
Geboorteplaats:
Burgerservicenummer:
geheim: ja/nee*
Geboortegewicht:
Plaats in de kinderrij:
Broer/zus en naam school:
Voertaal thuis:
Nationaliteit:
Woont in Nederland sinds:
Onderwijs sinds:
Huisarts:
Tel:
Medicatie/allergie:
Tandarts:
Tel:
Dieet:
Zwemdiploma:
Godsdienst:
Bijzonderheden:
Bij afwezigheid ouders bellen naar:
Kinderopvang:
Gegevens vorige school/peuterspeelzaal:
Naam:
Adres:
Postcode:
Plaats:
Telefoon:
Leerjaar:
Groepsleerkracht:
Doublure in groep:
Voor- en vroegschoolse educatie: ja/nee *
Startdatum VVE:
Einddatum VVE:
*) doorhalen wat niet van toepassing is.
Ontwikkelingsverloop van uw kind :
Wilt u voor elk van de hieronder genoemde aspecten van de ontwikkeling van uw kind aangeven of er sprake is,
of is geweest, van bijzonderheden die van belang kunnen zijn voor het vervolg van de inschrijfprocedure.
Spelen (o.a. concentratie/zelfstandigheid):
Taalontwikkeling (o.a. woordenschat en momenten van beginnen met praten:
Gedrag (o.a. overactief, teruggetrokken, probleemgedrag):
Lichamelijke ontwikkeling (o.a. gezichtsvermogen, gehoor, spraak, motoriek):
Contact met anderen:
Allergieën:
Medicijngebruik:
ja/nee *
ja/nee *
ja/nee*
ja/nee*
ja/nee*
ja/nee*
ja/nee*
Toelichting……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………
Tevens verzoeken wij u aan te geven of, in verband met bijzonderheden in het ontwikkelingsverloop van uw
kind, hulpverleners zijn ingeschakeld en/of uw kind onder behandeling is/is geweest van:
KNO arts:
Psycholoog:
Logopedist:
Fysiotherapeut:
Justitie (bureau Halt):
Ambulante begeleiding:
Anders namelijk:…………………………………………
ja/nee/niet meer*
ja/nee/niet meer*
ja/nee/niet meer*
ja/nee/niet meer*
ja/nee/niet meer*
ja/nee/niet meer*
Ja/nee/niet meer*
Toelichting:…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………….
*doorhalen wat niet van toepassing is
Tekst artikel 7 van het bekostigingsbesluit WBO:
Elke ouder heeft recht op inzage betreffende de juistheid van de gegevens in het deel van de
leerlingenadministratie dat op het kind betrekking heeft.
Het is zonder toestemming van de ouders niet toegestaan dat het bevoegd gezag gegevens uit de administratie
ter kennis brengt van anderen dan degenen die ingevolge de wet bevoegd zijn inlichtingen omtrent de school en
het onderwijs te ontvangen.
Voor een 4-jarige die voor het eerst naar school gaat, geldt dat de ouders/verzorgers dienen te verklaren dat
hun kind binnen een periode van 6 maanden voorafgaande aan de inschrijving, niet op een andere school was
ingeschreven.
Ouderverklaring
Om onderwijsachterstand te bestrijden kan de overheid extra middelen toewijzen aan de school. Het
opleidingsniveau van de ouders/verzorgers is hiervoor een criterium. Ouders/verzorgers zijn niet verplicht een
ouderverklaring in te vullen. Zonder een verklaring komt een school echter niet in aanmerking voor een
eventuele extra bekostiging.
Bij het verwerken van deze gegevens houdt de school zich aan de Wet Bescherming Persoonsgegevens.
Gegevens ouder/verzorger 1
Gegevens ouder/verzorger 2
Naam:
Naam:
Hoogst genoten onderwijs:
Hoogst genoten onderwijs:
Diploma behaald:
ja/nee*
Indien ja, jaar:
Diploma behaald:
ja/nee*
Indien nee, aantal jaren onderwijs:
Indien ja, jaar:
Indien nee, aantal jaren onderwijs:
Naam school **:
Naam school:
Plaats:
Plaats:
**) Bij een buitenlands diploma wordt de gecertificeerde status nagegaan.
Heeft u bezwaar tegen het tonen van fotomateriaal van uw zoon/dochter in de schoolkrant,
informatiemateriaal, website en/of Facebook:
ja/nee *
(indien ja: graag melden bij de directeur)
*) Doorhalen wat niet van toepassing is.
Met de ondertekening van dit formulier verklaart u dat de verstrekte informatie juist is en dat u de
uitgangspunten van deze school onderschrijft zoals verwoord in het schoolplan en beschreven in de
schoolgids.
Naam ouder/verzorger 1:
Naam ouder/verzorger 2:
________________________________
Datum:
________________________________
Datum:
Handtekening:
Handtekening:
Bijlage: kopie van het document waarop het burgerservicenummer staat
Door school in te vullen
Inschrijfdatum:
Ingeschreven door:
Bijzonderheden (LGF etc.):
Eerste schooldag:
Groep:
Locatie: