Vragenlijst voor ouder(s) - Psychologenpraktijk Van Huijkelom

Psychologenpraktijk van Huijkelom
Drs Edith van Huijkelom
Kinder- en Jeugdpsycholoog
Vragenlijst voor ouder(s) / verzorger(s)
Gegevens van het kind
Achternaam
: ................................................
Roepnaam
: .................................................
Geslacht
: M/V*
Geboortedatum: .................................................
Nationaliteit
: ................................................
Graag (pas)foto toevoegen
* doorhalen wat niet van toepassing is
Adres
: ................................................
Postcode
: ................................................
Woonplaats
: …………………………………..
Telefoonnummer: ..............................................
Email
: ………………………………….
* doorhalen wat niet van toepassing is
Gegevens van school
School
: ................................................
IB-er
: .................................................
Adres
: ................................................
E-mailadres IB-er: ..............................................
Postcode
: ................................................
Groepsleerkracht: ...............................................
Woonplaats:
..................................................
Aanvangstijd school: ..........................................
Telefoonnummer: ..............................................
Datum aanmelding
: ....................................................................................................
Dit formulier is ingevuld door
: ....................................................................................................
Gezinsgegevens
Gezinsvorm
0 Getrouwd, samenwonend, alleenstaand*
0 Gescheiden: kind woont bij vader / moeder / elders*:
Het ouderlijk gezag ligt bij: ...................................................................................................................
Indien het ouderlijk gezag slechts bij één ouder ligt graag toelichten:
……………………………………………………………………………………………………………………
0 Anders, namelijk: ..................................................................................................................................
* doorhalen van niet van toepassing is
Gegevens vader:
Gegevens moeder:
Naam
: ................................................
Naam
: .................................................
Nationaliteit
: ................................................
Nationaliteit
: .................................................
Opleidingsniveau: ..............................................
Opleidingsniveau: ...............................................
Welke taal wordt er thuis gesproken? .......................................................................................................
Gezinssamenstelling
Aantal kinderen: .........................................................................................................................................
Plaats in het gezin van het betreffende kind (oudste kind, tweede, etc.): …………………………………..
Wonen er nog andere personen in het gezin? Zo ja, wie? ……………………………………………………
Is er de laatste jaren sprake geweest van ingrijpende gebeurtenissen? Zo ja, welke?
………………………………………………………………………………………………………………………..
Vragenlijst ouder(s) / verzorger(s)
Pagina 2
Ontwikkeling van het kind
Vroegste levensfase
Waren er tijdens de zwangerschap of geboorte van uw kind bijzonderheden?
Waren in de eerste levensfase van uw kind medische bijzonderheden?
ja / nee*
ja / nee*
* doorhalen wat niet van toepassing is
Nadere toelichting
Hoe ontwikkelde uw kind zich op de volgende gebieden?
Kruipen, staan, lopen, motorische ontwikkeling
Eerste woordjes / zinnetjes / taalontwikkeling
vlot / normaal / traag*
vlot / normaal / traag*
* doorhalen wat niet van toepassing is
Nadere toelichting
Lichamelijke gesteldheid
Eet uw kind goed?
Slaap uw kind goed?
Is het gehoor in orde?
Is het gezichtsvermogen in orde?
Heeft uw kind op dit moment lichamelijke klachten?
Is uw kind allergisch?
Gebruikt uw kind medicijnen?
Heeft uw kind fysiotherapie (gehad)?
Heeft uw kind logopedie (gehad)?
Is uw kind wel eens opgenomen geweest
ja / nee*
ja / nee*
ja / nee*
ja / nee*
ja / nee*
ja / nee*
ja / nee*
ja / nee*
ja / nee*
ja / nee*
* doorhalen wat niet van toepassing is
Nadere toelichting
Vragenlijst ouder(s) / verzorger(s)
Pagina 3
Algeheel functioneren
Hoe zou u uw kind willen omschrijven (karakter)?
Wat zijn de sterke kanten van uw kind?
Wat doet uw kind graag?
Hoe verlopen de contacten met andere kinderen?
Waarover bent u tevreden? Wat gaat goed met uw kind op school?
School
Vroegste levensfase
Is uw kind naar een kinderdagverblijf / peuterspeelzaal geweest?
Heeft uw kind schoolwisselingen meegemaakt?
Verzuimt uw kind regelmatig?
ja / nee*
ja / nee*
ja / nee*
* doorhalen wat niet van toepassing is
Sinds wanneer zit uw kind op de huidige school? ......................................................................................
Gaat uw kind graag naar school?
ja / nee / soms*
* doorhalen wat niet van toepassing is
Nadere toelichting
Hulpvraag
Vragenlijst ouder(s) / verzorger(s)
Pagina 4
Welke zorgen heeft u over uw kind?
Welk opvallend gedrag neemt u waar bij uw kind?
Wanneer is dit gedrag niet, of minder aanwezig?
Hoe lang is er al sprake van deze zorgen / dit gedrag?
Wat ziet u als mogelijke verklaringen? (alleen invullen wat van toepassing is)
Het komt doordat het kind:
Het komt doordat het gezin of de ouders:
Het komt doordat de school of de groep:
Het komt doordat de leraar:
Het komt doordat:
Vragenlijst ouder(s) / verzorger(s)
Pagina 5
Ervaart u problemen in de opvoeding van uw kind?
(zoals slecht luisteren, omgang met broertjes/zusjes, …)
Is er al eerder onderzoek gedaan bij uw kind?
ja / nee*
Zo ja, bij welke instantie? ..........................................................................................................................
Graag de naam en het adres van de contactpersoon vermelden: …………………………………………...
Kunt u de onderzoeksgegevens als bijlage toevoegen? / Mogen wij de gegevens opvragen?
Welke hulp heeft de school uw kind geboden?
Uw kind is voor onderzoek aangemeld. Hoe staat u tegenover deze aanmelding?
Wat verwacht u van dit onderzoek?
Wat zou voor u goed nieuws zijn en wat zou slecht nieuws zijn?
Zijn er nog zaken die relevant zijn om te vermelden in het kader van het onderzoek?
Hartelijk dank voor uw medewerking!
Vragenlijst ouder(s) / verzorger(s)
Pagina 6