intakeformulier fysiofit

INTAKEFORMULIER FYSIO-FIT
Huisarts:
VRAGENLIJST
* doorhalen wat niet van toepassing is, indien ja, graag toelichten.
1. heeft u klachten of heeft u klachten gehad van:
a. het hart?
b. pijn of druk op de borst?
c. de longen of ademhaling?
d. gewrichten, bijvoorbeeld van:
nek-schouder-elleboog-hand-rug-knie-enkel-voet*
e. de spieren, bijvoorbeeld rondom:
nek-schouder-elleboog-hand-rug-knie-enkel-voet*
f. te hoge / lage / wisselende bloeddruk?
Ja/nee*
Ja/nee*
Ja/nee*
Ja/nee*
Ja/nee*
Ja/nee*
2. Heeft u andere gezondheidsklachten?
Ja/nee*
3. Wordt u op dit moment behandeld door een specialist?
Ja/nee*
4. Gebruikt u medicijnen?
Ja/nee*
5. Bent u in het verleden geopereerd?
Ja/nee*
6. Rookt u of heeft u regelmatig gerookt?
Ja/nee*
7. Heeft u de afgelopen 3 maanden regelmatig gesport?
Ja/nee*
8. Heeft u een (sport) blessure op dit moment?
Ja/nee*
9. Voelt u zich fit de laatste 2 weken?
Ja/nee*
10. Is er sprake van een langer bestaande (onverklaarde) koorts?
Ja/nee*
11. Is er sprake van recent onverklaard gewichtsverlies (>5 kg/maand)?
Ja/nee*
Hierbij schrijf ik mij in voor Fysio-Fit.
Ik verklaar op vrijwillige basis en onder geheel eigen verantwoordelijkheid aan de trainingen van
Fysio-Fit deel te nemen.
Plaats:_______________
Handtekening:_______________
Datum:______________