Intakeformulier Beauty PERSOONLIJK Naam: Adres: Postcode

Intakeformulier Beauty
PERSOONLIJK
Naam:_____________________________________________________________
Adres:_____________________________________________________________
Postcode/Woonplaats: ________________________________________________
Telefoonnr.:_________________________________________________________
Emailadres:_________________________________________________________
Geboortedatum:_______
Hoe ziet uzelf uw huid? Waarover bent u tevreden en wat zou u graag anders
zien?
__________________________________________________________________
Welke Huidverzorgingsproducten: welke gebruikt u
Merk:
Hoe lang al in gebruik:
o Remover o Reiniger o Lotion o Dagcrème o Nachtcrème o Oogcrème o Extra’s
Waarom hebt u voor deze cosmetica gekozen en aan welke eisen moet een
cosmeticaproduct voor u voldoen?
___________________________________________________________________
Welke decoratieve cosmetica gebruikt u?
o Foundation o Mascara o Kohl o Oogschaduw o Wenkbrauwen o Lipstick 0 Rouge
UV straling
Huidreactie in de zon:
o Verbrand snel o Eerst rood dan bruin o Verbrand niet snel o Direct bruin
Zonnebeschermingsfactor bij zonnen:
Gezicht:
Lichaam:
ZBF dagelijks: Gezicht
Lichaam
Blootstelling zon in verleden:
___________________________________________________________________
Lichamelijke gesteldheid
Heeft u last van:
o Allergie:
o Irritatie huidverzorgingsproducten o Hooikoorts o
Bronchitis
Intakeformulier Beauty
o Eczeem o Astma(COPD) o Darmklachten o Stoelgang o Overgang
o Slaapproblemen
Gebruikt u medicijnen? Zo ja, waarvoor
Gebruikt u voedingssupplementen? Zo ja, welke en waarvoor
Gebruikt u Hormoonpreparaten? Zo ja, welke en waarvoor
Voeding
Hoeveel water/kruidenthee drinkt u per dag?_______ ltr
Hoeveel koffie en zwarte thee drinkt u per dag?________ltr
Hoeveel gekookte groente eet u per dag/per week?____________________gr
Hoeveel fruit eet u per dag?______________________________stuks/porties
Hoeveel rauwkost eet u per dag /week?__________________gr/porties
Hoeveel suiker gebruikt u? o weinig o matig o veel
Hoe vaak eet u (vette) vis?____________________x per week
Gebruikt u alcohol? Zo ja, hoeveel_______________glas/glazen per dag/ week
Leef- en werkomstandigheden
Wat is uw beroep?________________________________
Werkt u op onregelmatige tijden?____________________
Staat u vaak o.i.v.
Bent u merendeels
Rookt u?
o Airco
o CV
o binnen of o buiten
Zo ja, hoeveel per dag?
Ervaart u enkele van navolgende kenmerken?
o zwelling/ wallen rond de ogen o donkere kringen o Droge trekkerige huid
o Rimpeltjes vooral bij________________ o “Middag dip”
Bent u familiair belast met huidkenmerken die u zou willen voorkomen?
Intakeformulier Beauty
Bijvoorbeeld vroegtijdige huidveroudering, acné, couperose.