Intakeformulier

Intakeformulier
VoedingsCheck
TOPvoeding
geeft energie!
Specialisaties
Top– en recreatiesport
Overgewicht
Preventie
Astrid de Wilde,
(sport)voedingscoach/(sport)diëtist
06 - 21 46 10 17
[email protected]
www.topvoeding.eu
www.facebook.com/topvoeding
Intakeformulier VoedingsCheck
Naam
Adres
Postcode + Plaats
Telefoonnummer
Privé:
Mobiel:
E-mailadres
Geboortedatum
Beroep
Dagen per week
Hoe ervaar je je werksituatie (0-10)
0= rustgevend
10= stressvol
Gezinssamenstelling
O samenwonend/getrouwd, zonder kinderen
O samenwonend/getrouwd, met ….. kinderen
O alleenstaand, zonder kinderen
O alleenstaand, met ….. kinderen
Hoe ervaar je de thuissituatie (0-10)
0= rustgevend
10= stressvol
Naam verzekering + Polisnummer
BSN
Nummer identiteitsbewijs
Rijbewijs:
Paspoort:
ID-kaart:
of
of
Huisarts
Lengte
Gewicht
Gebruik je medicijnen?
O ja
O nee
cm
kg
Zo ja, waarvoor?
O hoge bloeddruk
O nieraandoening
O gewrichtsziekten
O bloedverdunners
O epilepsie
O longaandoening
O maag/darmaandoening
O suikerziekte
O cholesterol
O anders, nl
Intakeformulier VoedingsCheck
Hoe is je eettempo?
(1=zeer rustig, 10 zeer snel)
Waar wordt er gegeten?
Wat zijn voor jou gezonde en ongezonde
voedingsmiddelen
Probeer je de ongezonde
voedingsmiddelen te vermijden?
Gebruik je extra vitamines en mineralen?
Gebruik je een vegetarische voeding?
Gebruik je alcohol?
Rook je?
Op welke momenten heb je de neiging
om meer te gaan eten?
Hoe lang kijk je tv en zit je achter de
computer (thuis)?
Welke vorm van beweging doe je?
Hoeveel uur per week?
Welke tijden sport je?
O aan tafel
O op de bank voor de tv
O achter de computer
O lopend door het huis
O anders………………………………………………………
Gezond:
Ongezond:
O ja, omdat
O nee
O ja, dagelijks
O soms
O nee
merk:
merk:
O ja
O nee
O ja
…… glazen/week
O nee
O ja
…… sigaretten/sigaren per dag
O nee
O verveling
O troost
O boosheid
O gezelligheid
O stress
O anders………………………………………………………
O < 1 uur
O 1-2 uur
O 2-3 uur
O > 3 uur
O fietsen
O wandelen
O zwemmen
O sporten (welke)
………………………………………………………
………………………………………………………
O anders………………………………………………………
O < 1 uur
O 1-2 uur
O 2-3 uur
O > 3 uur
O ’s ochtends van …….. uur tot ……. uur
O ’s middags van …….. uur tot ……. uur
O ’s avonds van …….. uur tot ……. uur
Intakeformulier VoedingsCheck
Hou je rekening met de voeding?
O ja, ik eet voor en na het sporten iets, nl ………………….
O nee, ik eet meestal/nooit iets voor en na het sporten
O ik eet wel iets voor het sporten en niets na
Hoeveel uur voor het sporten gebruik je
je laatste maaltijd?
Deze maaltijd bestaat meestal uit:
Tijdens het sporten eet en/of drink ik:
Na sporten eet of drink ik:
Heb je voor het sporten wel eens last
van:
O spierkramp
O buikkramp
O misselijkheid
O diarree
O slechte eetlust
O anders……………………
Heb tijdens het sporten wel eens last
van:
O spierkramp
O buikkramp
O misselijkheid
O diarree
O slechte eetlust
O anders…………………….
Vragen?