Intakeformulier

Intakeformulier
TOPvoeding
geeft energie!
Specialisaties
Top– en recreatiesport
Overgewicht
Preventie
Astrid de Wilde,
(sport)voedingscoach/(sport)diëtist
06—21 46 10 17
[email protected]
www.topvoeding.eu
www.facebook.com/topvoeding
Intakeformulier
Naam
Adres
Postcode + Plaats
Telefoonnummer
Privé:
Mobiel:
E-mailadres
Geboortedatum
Beroep
Dagen per week
Hoe ervaar je je werksituatie (0-10)
0= rustgevend
10= stressvol
Uren slaap
Gezinssamenstelling
uur
O samenwonend/getrouwd, zonder kinderen
O samenwonend/getrouwd, met ….. kinderen
O alleenstaand, zonder kinderen
O alleenstaand, met ….. kinderen
Hoe ervaar je de thuissituatie (0-10)
0= rustgevend
10= stressvol
Lengte
Gewicht
Huisarts
Zorgverzekeraar
cm
kg
Naam:
Polisummer:
BSN
Nummer identiteitsbewijs
Gebruik je medicijnen?
O ja
O nee
O rijbewijsnummer:
O paspoortnummer:
O id-kaartnummer:
Zo ja, waarvoor?
O hoge bloeddruk, welke
O suikerziekte, welke
O gewrichtsziekten, welke
O bloedverdunners, welke
O cholesterol, welke
O anders, nl
Intakeformulier
Heb je klachten aan het
bewegingsapparaat? O ja
Zo ja, waaraan?
O nee
Geef aan of een van de volgende
situaties voor jou van toepassing is
Wat gaat je leefstijlverandering je
opleveren?
Wees zo specifiek mogelijk.
O als ik moe ben ga ik eten
O bij stress en emotie ga ik eten
O als ik geen resultaat zie, haak ik af
O ik hou mijn voornemens nooit vol
O ik krijg altijd zin in zoet na het avondeten
O ik ben verslaafd aan suiker/zoetigheid
O als ik iets lekker vind, kan ik niet stoppen met eten
O als mij iets aangeboden wordt, kan ik niet afslaan
O het is bij mij alles of niet: heel streng of helemaal los
O ik val niet af
O ik blijf maar jojo-en
O een bepaald deel van mijn lichaam wil maar niet slank
worden
O ik ben teveel een levensgenieter
O ik heb niet genoeg discipline
O niemand steunt mij
O gezond eten is zo duur
O ik vind sporten niet leuk
O ik sport regelmatig, maar ik zie geen resultaat
O met de leeftijd val ik steeds moeilijker af
O rondom menstruatie word ik altijd zwaarder
O door de overgang ben ik zwaarder geworden en het wil
er niet meer af
bv ik heb voldoende energie om na het werk nog te gaan
sporten.
1. ……………………………………………………………..
2. ……………………………………………………………..
3. ……………………………………………………………..
4. ……………………………………………………………..
5. ……………………………………………………………..
6. ……………………………………………………………..
7. ……………………………………………………………..
8. ……………………………………………………………..
9. ……………………………………………………………..
10. ……………………………………………………………..
Intakeformulier
Noteer welke hindernissen je kunnen
belemmeren je nieuwe leefstijl vol te
houden. Noteer ook een mogelijke
oplossing.
bv meer fruit eten.
oplossing: bij het ontbijt een glas sinaasappelsap
1. ……………………………………………………………..
oplossing: …………………………………………………………
2. ……………………………………………………………..
oplossing: …………………………………………………………
3. ……………………………………………………………..
oplossing: …………………………………………………………
4. ……………………………………………………………..
oplossing: …………………………………………………………
5. ……………………………………………………………..
oplossing: …………………………………………………………
Noem minstens 3 voordelen van
afvallen
O
O
O
O
O
O prikkels uit de omgeving (zien, ruiken van eten)
O biologische prikkels (honger, dorst, eetdrang)
O psychische prikkels (denken aan eten, herinnering aan
iets lekker)
O emotionele prikkels (frustratie, boos, spanning, angst,
verveling)
O sociale prikkels (uit eten, verjaardagen, feestjes, ed)
Bij welke prikkels is de kans groot dat
je gaat eten?
Hoe is je eettempo?
(1=zeer rustig, 10 zeer snel)
Op welke leeftijd ben je met diëten
begonnen?
Welke diëten zijn er gevolgd?
O lijnclub (weight watchers, puntenclub)
O Sonja Bakker
O diëtist
O vermageringspillen/-preparaten
O maaltijdvervangers (HerbaLife, Modifast ed)
O geen tussendoortjes (zoet en hartig)
O vastenperiode
O anders………………………………………………………
Wat was het effect van de
verschillende lijnpogingen tot nu toe?
Waardoor nam het gewicht toch weer
toe?
Wat zijn je moeilijke
momenten/valkuilen?
Hoe reageer je als het even minder
gaat?
O alleen zijn
O uit eten O verjaardagen O feestdagen
O weekend O vakantie
O anders………………………………………………………
O wat stom zeg, nu is het toch al verpest en je eet door
O kan gebeuren en pakt de draad weer op
O anders……………………………………………………………..
Intakeformulier
Waar wordt er gegeten?
Wat zijn voor jou gezonde en
ongezonde voedingsmiddelen
O aan tafel
O op de bank voor de tv
O achter de computer
O lopend door het huis
O anders………………………………………………………
Gezond:
Ongezond:
Probeer je de ongezonde
voedingsmiddelen te vermijden?
O ja, omdat
O nee
Gebruik je extra vitamines en
mineralen?
O ja, dagelijks
O soms
O nee
Gebruik je een vegetarische voeding?
Gebruik je alcohol?
O ja
O nee
O ja
…… glazen/week
O nee
O ja
…… sigaretten/sigaren per dag
O nee
O fietsen
O wandelen
O zwemmen
O sporten (welke)
………………………………………………………
………………………………………………………
O anders………………………………………………………
O < 1 uur
O 1-2 uur
O 2-3 uur
O > 3 uur
O nee
O ja, met ca …………… uur per week
O ’s ochtends van …….. uur tot ……. Uur
O ’s middags van …….. uur tot ……. uur
O ’s avonds van …….. uur tot ……. Uur
O ja, ik eet voor en na het sporten iets, nl ………………….
O nee, ik eet meestal/nooit iets voor en na het sporten
O ik eet wel iets voor het sporten en niets na
Rook je?
Welke vorm van beweging doe je?
Hoeveel uur per week?
Zie de mogelijkheid om op korte
termijn je beweging uit te breiden?
Welke tijden sport je?
Hou je rekening met de voeding?
merk:
merk:
Intakeformulier
Hoe groot acht je de kans dat je het
werkelijk gaat uitvoeren?
Wat verwacht je van de begeleiding?
Vragen?
O 1 = bij nader inzien zie het niet zitten
O 5 = ik zie het zitten, maar ik verwacht wel de nodige
problemen. De kans dat ik daardoor afhaak is dan groot.
De kans is groot dat ik afhaak bij:
…………………………………………………………………............
…………………………………………………………………............
…………………………………………………………………............
…………………………………………………………………............
…………………………………………………………………............
…………………………………………………………………............
O 10 = ik zie het helemaal zitten. Als het even wat minder
ga vraag ik om hulp en ik zet mijn schouders eronder.