Intakeformulier Reizigersadvies

Intakeformulier Reizigersadvisering
Persoonsgegevens
(* = verplicht invullen)
Achternaam*
Voorletter(s)*
M / V*
Man
Vrouw
Meisjesnaam
Roepnaam*
Adres*
Postcode*
Woonplaats*
Telefoon privé*
Telefoon mobiel
Telefoon werk
E-mailadres*
Ziektekostenverzekering*
Geboortedatum*
Geboorteland
Beroep
Reisgegevens
Vertrekdatum
Land + verblijfplaats 1
Vertrekdatum
Land + verblijfplaats 2
Verblijfsduur
Indien u een rondreis maakt, dan de
beschrijving van de route toevoegen
Tussenstop 1 (tijdens vliegreis)
Verblijfsduur
Tussenstop 2 (tijdens vliegreis)
Verblijfsduur
Reden van de reis
Maak een keuze
Wat voor werk gaat u doen?
Verblijfsomstandigheden
Versie 1.1
Maak een keuze
Pagina 1 van 5
Intakeformulier Reizigersadvisering
Anders, namelijk:
Soort reis
Maak een keuze
Eventuele excursies, uitstapjes
(Gaat u het binnenland in, etc.)
Bent u van plan in de toekomst nog
andere verre reizen te maken?
Ja
Nee
Zo ja, waar naar toe?
Vaccinatiegegevens
Bent u eerder gevaccineerd (voor de tropen)?
Ja
Nee
Zo ja, heeft u deze vaccinaties in onze praktijk gehaald?
Ja
Nee
Heeft u alle kindervaccinaties gehad?
Ja
Nee
Zo ja, welke?
DTP
Heeft u ooit klachten gehad van vaccinaties?
Ja
Nee
Ja
Nee
Welke vaccinaties heeft u gehad en wanneer?
BMR
Onbekend
Zo ja, welke?
Heeft u een (geel) vaccinatieboekje?
Zo ja, s.v.p. meenemen naar de praktijk
Versie 1.1
Pagina 2 van 5
Intakeformulier Reizigersadvisering
Type reiziger
Wat voor type (vakantie)reiziger bent u in het algemeen?*
U kunt meerdere antwoorden aankruisen!
Rustige vakantieganger
"U houdt van een rustige vakantie met uw partner of gezin. U gaat naar het strand of het zwembad van het
hotel. Lekker lui in de zon met een boekje, haalt een ijsje op de boulevard en maakt misschien een
wandelingetje naar de lokale markt of museum en gaat daarna lekker uit eten in het hotel of bij een van de
sfeervolle restaurants."
Passen een of meerdere aspecten uit deze beschrijving bij u?
Sportieve vakantieganger
"U houdt ervan om activiteiten te ondernemen en iets van het land te zien. U huurt er misschien een auto of
scooter om de omgeving te leren kennen. U gaat mee op een excursie, wandeltocht of safari. En u vindt het
leuk om eventueel te gaan snorkelen in zee of de lokale kapper te bezoeken."
Passen een of meerdere aspecten uit deze beschrijving bij u?
Avontuurlijke vakantieganger
"U houdt van actie en avontuur. Bij water denkt u bijvoorbeeld aan: raften in rivier, bungee jumpen of diepzee
duiken. En bij een berg aan: bergbeklimmen of mountainbiken. U vindt het spannend om er een tatoeage of
piercing te laten zetten en houdt ervan de lokale specialiteiten te proeven in verschillende restaurants."
Passen een of meerdere aspecten uit deze beschrijving bij u?
Zonder partner naar het buitenland
"U ontmoet graag nieuwe mensen tijdens uw vakantie en/of werkbezoek en het is mogelijk dat u seksueel
contact heeft tijdens de reis."
Passen een of meerdere aspecten uit deze beschrijving bij u?
Na het invullen van deze vragenlijst weet u of u mogelijk risico loopt op een hepatitis A en/of B infectie tijdens
uw vakantie en/of werkbezoek. De vragenlijst kent geen absolute uitkomst.
Versie 1.1
Pagina 3 van 5
Intakeformulier Reizigersadvisering
Medische gegevens
Lijdt u aan een ernstige ziekte?
Ja
Nee
Bent u onder controle van een arts?
Ja
Nee
Depressie of psychische problemen?
Ja
Nee
Suikerziekte (diabetes mellitus)?
Ja
Nee
Vallende ziekte (epilepsie)?
Ja
Nee
Hartziekten?
Ja
Nee
Geelzucht (Hepatitis)?
Ja
Nee
HIV / AIDS?
Ja
Nee
Longziekten?
Ja
Nee
Maag/darmklachten of -operaties?
Ja
Nee
Nierziekten?
Ja
Nee
Psoriasis?
Ja
Nee
Stollingsstoornissen?
Ja
Nee
Klep- of vaatprothesen?
Ja
Nee
Andere ziekten, welke niet genoemd?
Ja
Nee
Is uw milt verwijderd?
Ja
Nee
Heeft u chemokuren gehad of bent u bestraald?
Ja
Nee
Gebruikt u medicijnen?
Ja
Nee
Zo ja, bij wie?
Bent u onder behandeling (geweest) voor:
Zo ja, welke?
Maak een keuze
Gebruikt u een van de volgende medicijnen?
Anders, namelijk:
Draagt u lenzen?
Ja
Nee
Bent u allergisch voor kippe-eiwit, medicijnen?
Ja
Nee
Bent u allergisch voor antibiotica?
Ja
Nee
Bent u allergisch voor andere stoffen?
Ja
Nee
Versie 1.1
Pagina 4 van 5
Intakeformulier Reizigersadvisering
Zo ja, waarvoor?
Heeft u ooit malariatabletten gebruikt?
Ja
Nee
Maak een keuze
Zo ja, welke?
Anders, namelijk:
Heeft u ooit last gehad van malariatabletten?
Ja
Nee
Bent u wel eens flauwgevallen tijdens of na een
injectie?
Ja
Nee
Bent u in militaire dienst geweest?
Ja
Nee
Zo ja, wanneer?
Vragen alleen voor vrouwen
Gebruikt u de pil?
Ja
Nee
Bent u zwanger?
Ja
Nee
Zo ja, zwangerschapsduur:
weken
Geeft u borstvoeding?
Ja
Nee
Verklaring
Overige opmerkingen:
Naam eigen huisarts:
Ik verklaar dit formulier naar waarheid te hebben ingevuld.
Advies en akkoord arts (NIET door aanvrager in te vullen)
Uit te voeren vaccinaties:
Malariaprofylaxe:
Ja
Nee
Zo ja, welke?
Overige adviezen:
Akkoord huisarts (paraaf):
Afspraak bij doktersassistente:
Versie 1.1
Pagina 5 van 5