Vragenformulier reizigersvaccinatie Huisartsenpraktijk Nijweide
advertisement
Vragenformulier reizigersvaccinatie Huisartsenpraktijk Nijweide Heijermansstraat 4a 7002 AG Doetinchem Tel. 0314-326791 Fax. 0314-344694 e-mail: [email protected] I.H.W. Nijweide-Hondorp, Reizigersgeneeskundig huisarts C.I. Kok-Pool, Reizigersadviserend doktersassistente LCR geregistreerd gele koorts registratie http://huisartsenpraktijknijweide.docvadis.nl Vult u onderstaande vragen in. Vragen die onduidelijk zijn of waar u over twijfelt, kunt u open laten en met de assistente bespreken. Vul voor iedere reiziger een apart formulier in! Lever dit formulier na het invullen in bij de assistente, zij maakt een afspraak voor het reizigersadviesgesprek. Het zal 1 tot 2 weken duren voor u terecht kunt. Deze tijd heeft de huisarts nodig voor het maken van een persoonlijk advies. Het reizigersadviesgesprek wordt door de assistente gedaan. Heeft u een vaccinatiebewijs (gele boekje), neem dat dan mee! Persoonsgegevens Naam: Adres: Woonplaats: Telefoonnr: Geboortedatum: Voorletters: M/V Mobiel: Geboorteland: Reisgegevens (doorhalen wat niet van toepassing is) Vertrekdatum: Thuiskomst: Bestemming 1: Verblijfsduur: van tot Bestemming 2 : Verblijfsduur: van tot Bestemming 3: Verblijfsduur: van tot Tussenstop 1: Verblijfsduur: van tot Tussenstop 2: Verblijfsduur: van tot Reden reis: vakantie/zakelijk/werk/stage/familiebezoek/vestiging/anders nl.: Verblijfsomstandigheden: hotel/appartement/vakantiewoning/bij familie/tent/anders: Groepsreis/individueel: Vaccinatiegegevens (aankruisen) Bent u eerder gevaccineerd? Heeft u problemen gehad na vaccinaties? Heeft u een (geel) vaccinatieboekje Heeft u eerder malariapillen gehad? JA JA JA JA NEE NEE NEE NEE Opmerkingen: Zo ja, welke: GRAAG MEENEMEN Zo ja, welke? Medische gegevens Opmerkingen Lijdt u aan een (ernstige) ziekte? Bent u onder controle van een arts? JA JA NEE NEE Bent u bekend met, of behandeld voor: depressie of psychische problemen? diabetes mellitus (suikerziekte)? epilepsie? hartziekten? hepatitis (geelzucht)? HIV/Aids? longziekten maag/darmklachten of -operaties? nierziekten? psoriasis? stollingsstoornissen? JA JA JA JA JA JA JA JA JA JA JA NEE NEE NEE NEE NEE NEE NEE NEE NEE NEE NEE JA JA JA NEE NEE NEE Zo ja, welke? JA NEE Zo ja, welke? JA JA NEE NEE JA NEE Is uw milt verwijderd? Gebruikt u regelmatig medicijnen? Bent u allergisch voor kip/ei/medicijnen? Bent u allergisch voor andere stoffen? Voor vrouwen: Gebruikt u de pil? Bent u zwanger of is er zwangerschapswens? Geeft u borstvoeding? De kosten bedragen € 55,85 per persoon. Meereizende kinderen onder de 18 jaar zijn gratis. Meestal worden deze kosten geheel of gedeeltelijk vergoed door uw ziektekostenverzekering als u een aanvullend pakket heeft. Informeer bij uw zorgverzekeraar. Ik ben op de hoogte van de kosten: JA / NEE Aldus naar waarheid ingevuld, Plaats: Datum: Handtekening:
