Formulier REISGENEESKUNDIG ADVIES

Formulier REISGENEESKUNDIG ADVIES
AUB invullen, ondertekenen en meenemen naar het reisadviesspreekuur
______________________________________________________________________
___________
Persoonsgegevens
Achternaam: ...........................................................................
..............
M/V
Voorletters:
Adres: …………............................................... Postcode: ……………
……....................
Woonplaats:
Telefoon privé:
................................ Mobiel: ..........................
Geboortedatum: ..............................
Geboorteplaats:
...................................
______________________________________________________________________
___________
Doel van de reis O vakantie O zakelijk O familie bezoek O werk/stage als:
...............................
Samenstelling
O alleen O met partner/kennis(sen) O met kinderen O groep
Verblijf
O hotel/appartement O familie/kennissen O primitief O
overige: ........................
______________________________________________________________________
___________
Wat voor TYPE (vakantie) REIZIGER bent u in het algemeen?
Evt. meerdere antwoorden aankruisen
O
Rustige vakantieganger
“U houdt van een rustige vakantie met uw partner of gezin. U gaat naar het strand
of het
zwembad van het hotel. Lekker lui in de zon met een boekje, haalt een ijsje op de
boulevard
en misschien een wandelingetje naar de lokale markt of museum.”
Passen één of meerdere aspecten bij u?
O
Sportieve vakantieganger
“U houdt ervan om activiteiten te ondernemen en iets van het land te zien. U
huurt er misschien
auto of scooter om de omgeving te leren kennen. U gaat mee op een excursie,
wandeltocht of
safari. En u vindt het leuk om eventueel te gaan snorkelen in zee of de lokale kapper te
bezoeken.”
Passen één of meerdere aspecten bij u?
O
Avontuurlijke vakantieganger
“U houdt wel van actie en avontuur. Bij water denkt u bijvoorbeeld aan: raften in
rivier, bungy
jumpen of diepzee duiken. En bij een berg aan: bergbeklimmen of mountainbiken. U
vindt het
spannend om er een tatoeage of piercing te laten zetten en staat open voor een
vakantieliefde.”
Passen één of meerdere aspecten bij u?
______________________________________________________________________
___________
Reisgegevens
Bestemming 1 :
Bestemming 2:
Vertrekdatum reis : ...........................
..............................
..............................
Verblijfsduur:
Verblijfsduur:
...............
...............
Bent u in de toekomst nog van plan af te reizen naar een (verre) bestemming?
Bestemming 1:
..............................
Bestemming 2:
..............................
______________________________________________________________________
___________
Vaccinatiegegevens
Eerdere vaccinaties? Indien u een (geel) vaccinatieboekje hebt, graag meenemen!
jaar (aantal)
O DTP
..........
O hepatitis A ..........
.......
O hepatitis B ..........
.......
O gele koorts
..........
O buiktyphus ..........
O overige: .............................................................................................
Medische gegevens
adviseur
Heeft u een ernstige ziekte?
Opmerkingen
ja / nee
Bent u onder behandeling of controle van een arts? ja / nee
naam:
verwijzing/overleg:
Gebruikt u medicijnen?
ja / nee
welke:
Bent u bekend met:
O depressie / psychische ziekte
O diabetes mellitus (suikerziekte) / epilepsie
O hepatitis (geelzucht) / HIV
O longziekten / hartziekten / nierziekten
O maag - / darmklachten of –operaties
O psoriasis / stollingsstoornissen / uw milt verwijderd of minder werkzaam
O transplantatie gehad / chemotherapie / bestraling
O vaatprothese / pacemaker
O andere ernstige ziekte: ............................................................................
Is uw specialist op de hoogte van uw reisplannen en heeft deze ingestemd?
O
O
O
O
O
O
O
ja / nee
gebruikt u bloedverdunners
gebruikt u de pil
bent u zwanger of heeft u een zwangerschapswens
geeft u borstvoeding
bent u allergisch voor kip / ei / medicijnen
bent u allergisch voor andere stoffen
draagt u contactlenzen
Heeft u ooit veel last gehad van inentingen en/of
malariaprofylaxe:
malariatabletten?
ja / nee
Bent u ooit flauwgevallen tijdens of na een infectie
of bloedafname?
ja / nee
vaccin /
aard:
Ondergetekende verklaart dit formulier volledig en naar waarheid te hebben ingevuld,
Datum:
Handtekening:
Gezien door:
Dit ingevulde formulier kunt u afgeven, faxen of opsturen naar onze
praktijkassistente. Zij zal dan zo spoedig mogelijk met u een afspraak maken voor
een persoonlijk reis- en vaccinatieadvies. Bij ernstige medische aandoeningen zal
eerst een afspraak met de reisgeneeskundig huisarts plaatsvinden.