Reizigersadvisering Intakeformulier 1 in te vullen door

TRAVEL CLINIC CARNEGIEDREEF
Erkend reizigers- en gele koorts vaccinatiecentrum
fam van balen, arts en j katoen, poh
Reizigersadvisering Intakeformulier 1 - in te vullen door de patiënt
Nr______
Datum: --- / ----- / ---------Vult u onderstaande vragen in. Vragen die u niet begrijpt kunt u open laten en later met de arts
of praktijkassistente bespreken.
1.
Persoonsgegevens
Naam: ---------------------------------------------------------------Voorletters: --------------------
M/V
Adres: -----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Woonplaats: ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Telefoonnr: ------------------------------------------Geboortedatum: ----- / ----- / -------------------
Geboorteland: -------------------------------------------
Burger Service Nummer: -------------------------
2.
Reisgegevens
Vertrekdatum: ----- /----- / ---------Bestemming 1: ------------------------------------------
Bestemming 2 : -------------------------------------------
Verblijfsduur:---------------------------------------------
Verblijfsduur: ----------------------------------------------
Route/tussenstops/overige landen:----------------------------------------------------------------------------------------Verblijfsduur tussenstops/overige landen:--------------------------------------------------------------------------------Reden reis (vakantie/zakelijk/werk):---------------------------------------------------------------------------------------Verblijfsomstandigheden (primitief/luxe/overig):------------------------------------------------------------------------Groepsreis/individueel:---------------------------------------------------------------------------------------------------------
3.
Vaccinatiegegevens
Bent u eerder gevaccineerd?
Opmerkingen
J/N
Zo ja, welke vaccinaties heeft u gehad? --------------------------------------------------------------------------------Heeft u problemen gehad na vaccinaties?
J/N ---------------------------------------------------------------------
Heeft u een (geel) vaccinatieboekje?
J/N
Heeft u eerder malariapillen gehad? J/N
Zo ja, welke? --------------------------------------------------------
GRAAG MEENEMEN!
Carnegiedreef 18, 3563 aa utrecht. Tel: 030-2617656 email: [email protected] website:
www.huisartscarnegiedreef.praktijkinfo.nl Bankrekening 555048365 tnv fam van balen, utrecht
TRAVEL CLINIC CARNEGIEDREEF
Erkend reizigers- en gele koorts vaccinatiecentrum
fam van balen, arts en j katoen, poh
4.
Medische gegevens
Lijdt u aan een (ernstige) ziekte?
Bent u onder controle van een arts?
J/N
J/N
Bent u bekend met, of behandeld voor:
Depressie of psychische problemen?
Diabetes mellitus (suikerziekte)?
Epilepsie?
Hartziekten?
Hepatitis (geelzucht)?
HIV/Aids?
Longziekten?
Maag/darmklachten of -operaties?
Nierziekten?
Psoriasis?
Stollingsstoornissen?
Is uw milt verwijderd?
Gebruikt u regelmatig medicijnen?
J/N
J/N
J/N
J/N
J/N
J/N
J/N
J/N
J/N
J/N
J/N
J/N
J/N
Zo ja, welke? --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Gebruikt u de pil?
Bent u zwanger of is er zwangerschapswens?
Geeft u borstvoeding?
Bent u allergisch voor kip/ei/medicijnen?
Bent u allergisch voor andere stoffen?
J/N
J/N
J/N
J/N
J/N
Zo ja, welke? ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Bijzonderheden:
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Naar waarheid ingevuld datum: ----- / ------ / -----------Handtekening:
Naam: -------------------------------------------------------------------------------------Hartelijk dank voor het invullen.
U kunt dit formulier e-mailen naar [email protected] of afgeven aan de balie van de praktijk
Carnegiedreef 18, 3563 aa utrecht. Tel: 030-2617656 email: [email protected] website:
www.huisartscarnegiedreef.praktijkinfo.nl Bankrekening 555048365 tnv fam van balen, utrecht