Formulier advies en vaccinatie voor reizigers

Formulier advies en vaccinatie voor reizigers
Huisartsenpraktijk Loenen
A.W.F.L. Thomson-Molenaar, J. de Witte en H.M. van Lange-Punte
C. Hendrixstraat 51a
7371 AR Loenen
telefoon:
055-5051398
fax:
055-5053870
Nota bene: Het tarief voor advies en vaccinatie(s) is €52,45 per persoon,
exclusief de prijs van de medicijnen en vaccins. Voor elke persoon extra (van
hetzelfde gezinsverband en naar dezelfde bestemming) is het tarief
vervolgens €26,20 exclusief de prijs van medicijnen en vaccins.
Als blijkt dat u geen vaccinatie of malariamedicijnen nodig heeft, dan krijgt u
alleen een advies. Het tarief voor dit advies is €26,20 per persoon.
Alleen met een aanvullende verzekering is er een kans dat deze kosten
gedeeltelijk of geheel vergoed worden. U kunt uw zorgverzekeraar vragen om
meer informatie hierover. Wij ontvangen uw betaling alleen met pin of cash.
Vult u voor de aanvraag van reizigersadvies en vaccinaties alstublieft de
onderstaande vragen in. Lever dit formulier zo snel mogelijk in, het liefst 6
weken voor vertrek.
Datum ...............
Persoonsgegevens
Naam en voorletters
Adres/postcode/woonplaats
Telefoonnummer (liefst mobiel)
Geboortedatum en geboorteland
: ………………………….
: ………………………….
: ………………………….
: ………………………….
M/V
Reisgegevens
Vertrekdatum: .......….
Bestemming 1: Verblijfsduur
: ……….
Land en stad/streek:...........................................................................................
...................................………………………….....................................................
............................................................................................................................
Bestemming 2: Verblijfsduur
: ……….
Land en stad/streek:...........................................................................................
............................................................................................................................
............................................................................................................................
Route/tussenstops : …………………………......................................................
............................................................................................................................
Reden reis
:
vakantie/zakelijk/anders
: ……….
Verblijfsomstandigheden
Soort reis
:
:
primitief/luxe/anders
groepsreis/individueel/anders
: ……….
: ……….
blad 1/2
Vaccinatiegegevens
Vaccinaties voor kinderziektes gehad?
J/N
Vaccinaties voor militaire dienst gehad?
J/N
Vaccinaties voor eerdere reizen?
J/N
Belangrijk: welke vaccinaties heeft u gehad en wanneer?
…..………………………………………………………………………………………
….……………….……………………………….……………………………………
……………………....
Heeft u problemen gehad na vaccinaties?
J/N
Heeft u een (geel) vaccinatieboekje?
J/N Ja? Graag meenemen !
Heeft u eerder malariapillen gehad?
J/N
Medische gegevens
Lijdt u aan een (ernstige) aandoening?
J/N
Bent u onder controle van een arts?
J/N
Bent u bekend met, of behandeld voor:
- depressie of psychische problemen
J/N
- suikerziekte (diabetes)
J/N
- epilepsie
J/N
- hartziekten
J/N
- geelzucht (hepatitis)
J/N
- HIV/AIDS
J/N
- longziekten
J/N
- maagdarmklachten
J/N
- maagdarmoperatie
J/N
- nierziekten
J/N
- psoriasis
J/N
- stoornis van de bloedstolling
J/N
Is uw milt verwijderd?
J/N
Gebruikt u regelmatig medicijnen?
J/N
Zo ja, welke?.......................................................................................................
………………………………………………………………………………………..…
…………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………
Gebruikt u de pil?
J/N
Bent u zwanger?
J/N
Heeft u een zwangerschapswens?
J/N
Geeft u borstvoeding?
J/N
Bent u allergisch voor kip, ei of medicijnen?
J/N
Bent u allergisch voor andere stoffen?
J/N
Alsdus naar waarheid ingevuld,
Plaats: ………………….
Datum: …………… Handtekening: ………………...
Naar: NHG-Praktijkwijzer - Preventie/reisadvisering - april 2005.
blad 2/2