Beste reizigers, U heeft zich tot ons gewend voor advies en

Beste reizigers,
U heeft zich tot ons gewend voor advies en vaccinaties voor uw reis naar het
buitenland.
Wij willen u hiermee graag van dienst zijn.
Wij verzoeken u twee maanden voor uw reis contact met ons op te nemen en de
drie bijgevoegde formulieren in te vullen met handtekening.
! Wilt u deze formulieren zo zorgvuldig mogelijk invullen, zodat wij op een correcte
manier kunnen uitzoeken, welke adviezen en welke vaccinaties u nodig heeft?
Het reisadvies omvat gewoonlijk het invullen van deze formulieren, deze weer
inleveren aan de balie in de praktijk (of opsturen) en eventueel nog een telefonisch
contact of een afspraak op het spreekuur van dokter Meijer. Dit is afhankelijk van de
reis die u gaat maken.
Van de assistente krijgt u :
 Informatie over de aandachtspunten voor uw gezondheid in het land waar u
heengaat.
 Een vaccinatieschema, waarin staat wanneer u welke vaccinaties bij ons
moet krijgen. Hier staan ook de tijden bij vermeld, wanneer u bij de
behandelkamer terecht kunt voor de vaccinaties.
 Vaccinatieboekje(s) (indien u deze nog niet heeft).
 Recept(en) voor de benodigde medicatie en/of vaccinaties, deze kunt u dan
bij de apotheek ophalen.
Er zijn wel kosten aan de reizigersadvisering verbonden, die niet automatisch
vergoed worden door uw ziektekostenverzekering.
Wij raden u daarom aan bij uw ziektekostenverzekeraar te informeren in hoeverre
deze kosten voor u vergoed worden.
Het bedrag dat u moet betalen is € 54,60 p.p.. excl. de kosten van de apotheek.
De kwitantie voor deze kosten, krijgt u bij uw reisadvies. Deze moet echter bij het
ophalen van het reisadvies contant aan de balie worden afgerekend.
De nota kunt u vervolgens indienen bij uw zorgverzekeraar.
Mocht u zich, na het geven van de opdracht aan de assistente voor het benodigde
advies, bedenken en de opdracht willen annuleren, dan zal er een bedrag van
€ 30,00 aan u in rekening worden gebracht.
Met vriendelijke groet,
Namens de Geert Groote Praktijk
Ellen, assistente
Esther, assistente
Reizigersadvisering
Datum: …../…../……
Vult u onderstaande vragen zorgvuldig in.
1. Persoonsgegevens
Naam ……………………………………… Voorletters………..
Adres……………………………………………………………..
Woonplaats………………………………………………………
Telefoonnummer (overdag bereikbaar)………………………….
Geboortedatum……../……./………
Geboorteland…………………………………………………….
2. Reisgegevens
Vertrekdatum……./……./………
Bestemming ( welke plaats/provincie) ………………………
Verblijfsduur………………………………………………………………
Route/Tussenstops/Overige landen……………………………………………………….
Verblijfsduur tussenstops/overige landen…………………………………………………
Reden reis (Vakantie/Werk)………………………………………………………………
o Strandvakantie
o Actief
o Stedentrip
o Rondreis
Verblijfsomstandigheden (Primitief/Luxe/Overig)………………………………………
Groepsreis/Individueel……………………………………………………………………
Gaat u nog iets speciaals doen wat we moeten
weten?.......................................................................................................................
3. Vaccinatiegegevens
Heeft u meegedaan met het landelijke vaccinatieprogramma? O Ja / O Nee
Bent u eerder gevaccineerd voor een reis?
O Ja / O Nee
Zo ja, welke vaccinaties heeft u gehad?..……………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
Heeft u problemen gehad na vaccinaties?
O Ja / O Nee
Heeft u een (geel) vaccinatieboekje?GRAAG MEENEMEN!!
O Ja / O Nee
Heeft u eerder malariatabletten gehad?
O Ja / O Nee
Zo ja, welke?. ………………………………………………….....................................
4. Medische gegevens
Lijdt u aan een (ernstige) ziekte
O Ja / O Nee
Zo ja, welke?...........................................................................................................
Bent u onder controle van een arts?
O Ja / O Nee
Bent u bekend met, of behandeld voor onderstaande aandoeningen?
Depressie of psychische problemen
O Ja / O Nee
Diabetes Mellitus (Suikerziekte)
O Ja / O Nee
Epilepsie
O Ja / O Nee
Hart- /vaatziekten
O Ja / O Nee
Hepatitis (Geelzucht)
O Ja / O Nee
HIV/Aids
O Ja / O Nee
Longziekten
O Ja / O Nee
Maag/darmklachten of -operaties
O Ja / O Nee
Nierziekten
O Ja / O Nee
Psoriasis
O Ja / O Nee
Stollingsstoornissen
O Ja / O Nee
Is uw milt verwijderd?
O Ja / O Nee
Gebruikt u regelmatig medicijnen
O Ja / O Nee
Zo ja,welke?..........................................................................................................
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
Gebruikt u de pil
O Ja / O Nee
Bent u zwanger of is er een zwangerschapswens
O Ja / O Nee
Geeft u borstvoeding
O Ja / O Nee
Bent u allergisch voor kip/ei/medicijnen
O Ja / O Nee
Bent u allergisch voor andere stoffen
O Ja / O Nee
Zo ja, welke?.......................................................................................................
…………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………..
Bijzonderheden:
………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………….
o
Ondergetekende is op de hoogte van de voorwaarden en gaat hiermee
akkoord!!
Datum:
Handtekening:
Hartelijk dank voor het invullen.
U kunt dit formulier inleveren of opsturen naar: Geert Groote Huisartsenpraktijk
Tav Ellen en Esther
Radewijnsstraat 2
8022 BG ZWOLLE