Reizigersadvisering intakeformulier II – bestemd voor arts

Reizigersadvisering:
Bij ons kunt u (tegenwoordig) terecht voor een goed reisadvies.
Daar de gezondheidssituaties in de verschillende landen constant veranderen, veranderen ook
de adviezen voor profylaxe en vaccinatie tegen infectieziekten.
Wij kunnen voor u uitzoeken wat voor uw reis raadzaam is.
Stelt u dit op prijs neen dan ongeveer 6 weken voor aanvang van de reis contact met ons op.
U krijgt een uitgebreide vragenlijst mee, die u zo zorgvuldig mogelijk in moet vullen.
Na inlevering van de vragenlijst gaan wij voor u uitzoeken wat u nodig heeft.
Vervolgens nodigen wij u uit voor een gesprek om de informatie mede te delen en de
eventuele nodige vaccinaties toe te dienen.
De gegeven vaccinaties worden geregistreerd in een vaccinatie-paspoortboekje wat u van ons
ontvangt.
Kosten: Voor het uitzoeken van uw reisadviezen en de eventuele vaccinaties/medicijnen
worden kosten in rekening gebracht.
U betaalt eenmalig per persoon een consult €24,80. Deze dient contant voldaan te worden. U
ontvangt van ons een nota die u, afhankelijk van uw verzekering, in kunt dienen bij uw
ziektekostenverzekeraar.
De vaccinaties die u zelf bij de apotheek op moet halen dienen daar af gerekend te worden.
Hieronder volgt in het kort een richtprijs omtrent de vaccinaties/medicijnen;
Hepatitis A (Havrix) volwassen: €48,00
Hepatitis A (Havrix) junior: €35,00
DTP (Difterie-Tetanus-Polio): €20,00
Typhim (Buiktyfus): €30,00
Hepatitis B (Engerix B): €35,00
Hepatitis B junior: €35,00
Twinrix (volwassen/junior): €55,00
Gele Koorts: €33,00
Malarone (Atovaquon/proguanil): €37,00 per 12 stuks
Malarone junior: €17,00 per 12 stuks
Lariam (Mefloquine): €30,00 per 8 stuks
Doxycycline: €11,00 per 8 stuks
Huisarts A. de Jong
Assistentes: Ingrid van Loon, Hilde Smeijers
Reizigersadvisering I – Patiëntgegevens
Praktijk:……………………………………………… Datum:…………………………………
Vult u onderstaande vragen in. Vragen die u niet begrijpt kunt u open laten en later met de
arts of assistente bespreken.
1. Persoonsgegevens
Naam:…………………………………… Voorletters:…………………………………. M/V
Adres:……………………………………………………………………………………………
Woonplaats :…………………………………………………………………………………….
Telefoonnr. :……………………………………………………………………………………..
Geboortedatum :………………………… Geboorteland :……………………………………...
2. Reisgegevens
Vertrekdatum :…………………………………………………………………………………..
Bestemming 1 :…………………………… Bestemming 2 :…………………………………...
Verblijfsduur :……………………………. Verblijfsduur :…………………………………….
Route/tussenstops/overige landen :……………………………………………………………...
Verblijfsduur tussenstop/overige landen:………………………………………………………..
Reden reis (vakantie/zakelijk/werk):…………………………………………………………….
Verblijfsomstandigheden (primitief/luxe/overig):……………………………………………..
Groepsreis/individueel:………………………………………………………………………….
3. Vaccinatiegegevens
Opmerkingen
Bent u eerder gevaccineerd?
Ja/nee
Zo ja, welke vaccinaties heeft u gehad?
Heeft u problemen gehad na vaccinaties?
Ja/nee
Heeft u een (geel) vaccinatieboekje?
Ja/nee graag meenemen!
Heeft u eerder malariapillen gehad?
Ja/nee Zo ja, welke?
4. Medische gegevens
Lijdt u aan een (ernstige) ziekte?
Ja/nee
Bent u onder controle van een arts?
Ja/nee
Bent u bekend met, of behandeld voor:
Depressie of psychische problemen?
Diabetes mellitus (suikerziekte)?
Epilepsie?
Hartziekten?
Hepatitis (geelzucht)?
HIV/Aids?
Longziekten?
Maag/darmklachten of –operaties?
Nierziekten?
Psoriasis?
Stollingsstoornissen?
Is uw milt verwijderd?
Gebruikt u regelmatig medicijnen?
Gebruikt u de pil?
Bent u zwanger of is er zwangerschapswens?
Geeft u borstvoeding?
Bent u allergisch voor kip/ei/medicijnen?
Bent u allergisch voor andere stoffen?
Ja/nee
Ja/nee
Ja/nee
Ja/nee
Ja/nee
Ja/nee
Ja/nee
Ja/nee
Ja/nee
Ja/nee
Ja/nee
Ja/nee
Ja/nee Zo ja, welke?
Ja/nee
Ja/nee
Ja/nee
Ja/nee
Ja/nee Zo ja, welke?
Reizigersadvisering intakeformulier II – bestemd voor arts
Bijzondere reis:
> 1 maand
bestemming
primitief
familiebezoek
werk/stage
Ja/nee
Ja/nee
Ja/nee
Ja/nee
Ja/nee
reiziger: chron. ziekte
Ja/nee
medicatie
Ja/nee
zwangerschap
Ja/nee
allergie
Ja/nee
immuundeficiëntie Ja/nee
kind <14 mnd.
Ja/nee
Checklist reisconsult
- preventie/voorlichting
- vaccinatieschema
- malariaprofylaxe
- medische verklaringen
- bijzonderheden reis/reiziger
- ziek op reis/reisapotheek
- adviezen na terugkomst
Malariaprofylaxe
1. ………………………………………………………………………………
2. ………………………………………………………………………………
Malaria-noodbehandeling
…………………………………………………………………………………...
Vaccinaties
- DTP
- Polio
- Tyfus oraal/inject
- Hepatitis A
- Hepatitis B
- Gammaglobuline
- Gele koorts
- Meningitis A-C
- Rabiës
- Cholera (verklaring)
- Influenza
Datum/dosis/batchnr.
Vaccinatiebewijs:………………………………………………………………………………
Bijzonderheden:………………………………………………………………………………..