Kwaliteitssysteem Document

D 3132.01 Intake protocol reizigerszorg
Hoort bij: P 1132: Reizigerszorg
Alphega apotheek Boekel, Kerkstraat 35, 5427 BB Boekel,
tel (0492) 323 805, fax (0492) 322 814; mail: [email protected]
N.B.: Deze gegevens worden strikt vertrouwelijk behandeld
Persoonsgegevens:
Achternaam:
Voorletters:
Dhr/Mevr
Adres:
Tel thuis:
Geb. dat
Geb. plaats/land
Huisarts:
Postcode:
Woonplaats:
Tel werk:
Gewicht:
kg
Heeft u al eerder een verre reis gemaakt:
‫ ٱ‬Nee
‫ ٱ‬Ja, voor het laatst in 19/20…. naar: (land)
Heeft u toen problemen ondervonden m.b.t. gezondheid: ja/nee, welke?
Reisgegevens:
Vertrekdatum:
Totale verblijfsduur in dagen:
Welke landen en gebieden bezoekt u achtereenvolgens en hoe lang blijft u daar?
Land:
Gebied: #
Verblijf
Aantal dagen
Van
tot
Van
tot
Van
tot
#: In hetzelfde land kunnen in verschillende gebieden verschillende adviezen van kracht zijn, bijv malaria. Svp kopie
van het gebied mee inleveren.
Verblijfsomstandigheden:
Hotel
 Appartement
 Boot
Pension
 Bij kennissen/familie
 Nog niet bekend
 Camping
 Bij lokale bevolking

Hoe omschrijft u de reis::
O# volledig georganiseerd (met evt excursies) O# zelfstandig O# openbaar vervoer
O# sportief (backpack / fiets / lopend / grotten………………………………………..


i.v.m. mogelijk contact met dieren die met bijv Rabiës besmet zijn (honden, vleermuizen) of slangen; meerdere keuzes mogelijk
Reden van de reis:
vakantie / bezoek / werk / overig (i.v.m. mogelijk contact met dieren die met bijv Rabiës besmet zijn of slangen)
Medische gegevens
Huidige Vaccinatiestatus: (zie vaccinatieboekje, militaire dienst)
Jaartal laatste vaccinaties
[NB: Gammaglobuline (Gamma-16 of Globuman) is geen vaccinatie!!]
Jaartal laatste vaccinatie
Jaartal
laatste vaccinatie
19/20…. DTP (Difterie, Tetanus, Polio)
19/20…. Buiktyfus
19/20…. BMR (Bof, Mazelen, Rode Hond)
19/20…. Gele Koorts
19/20…. Hepatitis A (geelzucht)
19/20…. Rabiës (Hondsdolheid)
19/20…. Hepatitis B,
19/20…. Anders:
19/20.… evt. Twinrix=A+B
Waren er complicaties tgv. voornoemde vaccinaties of
malariatabletten
Printdatum: 24-7-2017
Nee/Ja, welke:
pagina 1 van 3
D 3132.01 Intake protocol reizigerszorg
Hoort bij: P 1132: Reizigerszorg
Printdatum: 24-7-2017
pagina 2 van 3
Gezondheidsvragen:
Heeft u gezondheidsklachten:
Komt u in aanmerking voor een griepvaccinatie; eerder gehad?
Heeft u in de afgelopen 12 maanden een medische behandeling
ondergaan of bent u onder behandeling van arts
Lijdt u aan een (ernstige) ziekte zoals suikerziekte, nierziekte,
psoriasis, epilepsie, hart, long, stolling, hiv, depressie of andere
psychische problemen.
Heeft U een vaatprothese of een pacemaker
Hebt u een transplantatie of miltverwijdering ondergaan.
Hebt u maag- darmklachten
Gebruikt u bepaalde medicijnen:
(evt. arts op hoogte brengen)
Nee/Ja
Nee/Ja
Nee/Ja, welke:
Bent u momenteel zwanger of wilt u het worden?
Geeft u borstvoeding?
Gebruikt u anticonceptie? (‘’de pil”)
Draagt u contactlenzen?
Heeft u ooit Hepatitis A gehad of is uw bloed ooit onderzocht op
de aanwezigheid van antilichamen tegen Hepatitis A (=geelzucht)
Heeft u ooit Hepatitis B gehad of is uw bloed ooit onderzocht op
de aanwezigheid van antilichamen tegen Hepatitis B
Bent u overgevoelig voor:
- bepaalde geneesmiddelen? Zoals antibiotica
- kip,ei (ivm Gele Koortsvaccin)
- aluminium
Nee/Ja
Aantal weken:
Nee/Ja
Nee/Ja
Nee/Ja, welke
Nee/Ja, uitslag:
Nee/Ja, welke
Nee/Ja, welke
Nee/Ja, welke
Nee/Ja
Nee/Ja, welke
Nee/Ja, uitslag:
Nee/Ja
Nee/Ja
Nee/Ja
Hebt u verder nog iets te vragen?
Hierbij verklaar ik, dat ik alles zo nauwkeurig mogelijk heb weergegeven. Ik heb kennis genomen van het
volgende: Apotheek Boekel maakt het advies met de grootst mogelijke zorgvuldigheid; dit neemt niet
weg dat andere instanties tot andere adviezen kunnen komen, waarbij beide adviezen kwalitatief even
goed kunnen zijn. Ik verplicht mij de vaccinaties te laten uitvoeren door mijn huisarts(-praktijk). Hier zijn
kosten aan verbonden.
Naam en handtekening cliënt:
Ons persoonlijk advies aan u luidt als volgt:
Vaccinaties
chargenummer
Boekel,………….-20...
Naam en handtekening adviseur:
‫ٱ‬
‫ٱ‬
Malariaprofylaxe:
Vaccinatieboekje meegegeven?
‫ٱ‬
Thuiskomstkaart ingevuld?
Medicatieschema meegegeven?
Ja/Nee, Ik volg dit advies (niet) op.
Naam en handtekening cliënt:
Bij niet opvolgen advies, zijn wij ivm verbetering van de kwaliteit, geïnteresseerd in de reden hiervan.
NB. De kosten van deze geneesmiddelen worden in sommige gevallen door uw verzekering vergoed. Dit geldt ook
voor de bijkomende kosten v.d. arts t.b.v. het uitschrijven van het recept en het toedienen van de vaccinaties. Wij
kunnen dit echter niet rechtstreeks bij u verzekering declareren. Daarom stellen wij het zeer op prijs als u contant wil
betalen; in de apotheek is een pin-chip-automaat aanwezig.
Printdatum: 24-7-2017
pagina 3 van 3