Vragenformulier

REISANAMNESE
Persoonsgegevens
Voorletters / Naam:……………………..….….………………...………..……….….…………………….Man/Vrouw
Geb. datum: .…......-…....…-…....................Beroep: …………………………..........................................
Adres: ……………………………...…………………..Postcode: ………………………………………………………………
Huisarts: ……………………………………………….Telefoonnummer(s):…………………………......................
Heeft u al eens eerder een verre reis gemaakt naar een risicogebied?
□ Nee
□ Ja, voor het laatst in:………………..Naar welk(e) land(en):……………….................
Heeft u toen problemen met betrekking tot uw gezondheid ondervonden?
□ Nee
□ Ja, aard:………………………………………………………………………..................................
Reisgegevens
Vertrekdatum:…………...................................... Totale verblijfsduur:…………………….…..….dagen
Vul in welk(e) land(en) en gebieden u gaat bezoeken en geef per gebied/regio de verblijfsduur aan.
Als u een rondreis gaat maken, ontvangen wij graag een kopie van de route/kaart.
LAND
GEBIED
VERBLIJFSDATA
AANTAL DAGEN
………………………
………………………
Van:.…-..…-..… Tot:.…-..…-….. ……………………..…
………………………
………………….…..
Van:.…-…..-.…. Tot:.…-..…-.…. …………………..……
………………………
……………….……..
Van:….-..…-.…. Tot:.…-..…-.…. ……………………..…
Wat voor soort reis gaat u maken?
Primitief
Rondreis
Georganiseerd
All-inclusive
Toelichting:………………………………………………………………………………………………………………………….….
………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Medische gegevens:
Lijdt u aan een (ernstige) ziekte?
Nee / Ja
Toelichting:……………………………………………………………………………………
Lijdt u aan een depressie of andere psychische problemen?
Nee / Ja
Toelichting:……………………………………………………………………………………
Gebruikt u medicijnen? (hieronder valt ook medicatie zonder recept)
Nee / Ja
Toelichting:……………………………………………………………………………………
Staat u onder behandeling/controle van een arts?
Nee / Ja
Toelichting:……………………………………………………………………………………
Heeft u maag/darm klachten?
Nee / Ja
Toelichting:……………………………………………………………………………………
Hebt u ooit een allergische reactie gehad?
Nee / Ja
Toelichting:……………………………………………………………………………………
Bent u momenteel zwanger, of is er een zwangerschapswens?
Nee / Ja
Heeft u ooit hepatitis A gehad, of is uw bloed ooit hierop onderzocht?
Nee / Ja
Bestaat de mogelijkheid van seksueel contact met de autochtone bevolking? Nee / Ja
Heeft u een harttransplantatie ondergaan?
Nee / Ja
Heeft u een miltverwijdering ondergaan?
Nee / Ja
Vaccinatiegegevens
Bent u in het verleden eerder gevaccineerd? Indien JA, data laatste vaccinaties noteren.
Vaccinatie
DTP
Datum
Hepatitis A
1e:
2e:
Hepatitis B
1e:
2e:
3e:
Buiktyfus
Gele koorts
Waren er complicaties ten gevolge van deze vaccinaties?
Nee / Ja
Toelichting:…………………………………………………………………………………………………………………………….
Heeft u een vaccinatieboekje? (Neemt u deze dan mee naar de afspraak)
Zo niet, wilt u een vaccinatieboekje? (Kosten €2,95)
Nee / Ja
Nee / Ja
Geeft u toestemming voor het inzien van uw medisch dossier?
Nee / Ja
Let op: na inlevering van dit formulier zijn er voor de verwerking en voorbereiding van het
reizigersconsult, ook al zegt u af, de consult kosten van €18,- verschuldigd.
Dit formulier is naar waarheid ingevuld.
Datum: ...… - .….. - ..….
Handtekening:……………………………………
Afspraken
Als u het formulier op de praktijk inlevert, kan er gelijk een afspraak worden gemaakt. Als dit niet
mogelijk is, kunt u binnen 3 werkdagen zelf bellen voor een afspraak via tel. 038-3312459.
Wij hebben een vaccinatie spreekuur op:
Woensdag van 15.10 tot 16.30 uur (andere dagen/tijden alleen in overleg).
Tijdens het eerste consult, wordt het reisadvies besproken, er wordt daarna een nieuwe afspraak
gemaakt voor het vaccineren, dit kan op iedere werkdag.
Wij verzoeken u vriendelijk om vóór de eerste afspraak de consultkosten over te maken (€18,- voor
volwassenen, €9,- voor kinderen t/m 15 jaar). U krijgt tijdens het eerste consult algemene
reisadviezen en de geadviseerde vaccinaties worden met u besproken, u krijgt een overzicht mee
van de kosten voor de vaccinaties, wij verzoeken u vriendelijk om dit bedrag over te maken een
aantal dagen voorafgaand aan de vaccinatie afspraak.
Rekeningnummer: NL10INGB0004000023, t.n.v. A. Boers te Kampen.
Tarieven
Consulten/uitzoeken van het reisadvies
Volwassenen
€ 18,00
Kinderen t/m 15 jaar
€ 9,00
Vervolgconsult
€ 9,00
Malariarecept tijdens consult
gratis
Vaccinaties
Buiktyphus
DTP
FSME
FSME (kind)
Gele koorts (incl. paspoort)
Hepatitis A
Hepatitis A (kind)
Hepatitis B
Hepatitis B (kind)
Hepatitis A/B
Hepatitis A/B (kind)
Meningokokken
Bof/mazelen/rode hond
Japanse Encephalitis
Pneumokokken
Rabiës
Cholera notindicated verklaring
Vaccinatiepaspoort
€ 27,00
€ 18,95
€ 49,95
€ 48,25
€ 29,25
€ 47,95
€ 31,75
€ 34,75
€ 31,75
€ 54,85
€ 49,95
€ 54,95
€ 24,95
€ 129,50
€ 27,00
€ 69,95
gratis
€ 2,95