voorbeeld menu - Centrum Vitaal

advertisement
Je gezondheid in balans
Intakeformulier Natuurlijk afvallen
Gekomen via
Voor- en achternaam
Adres
Postcode en
woonplaats
Telefoonnummer
privé
Telefoonnummer
werk
E-mailadres
Geboortedatum en
plaats
Burgerservicenummer
Gezinssamenstelling
Kinderen
Beroep
Verzekering
Verzekerde nummer
Huisarts
Specialisten
Gewicht en lengte
Aanvullend Ja/Nee
Om u zo goed mogelijk te kunnen helpen, volgt er nu een vragenlijst.
Wat heeft u al gedaan aan gewichtsbeheersing?
Welke producten heeft u ingenomen om af te vallen? (hoe is dat gegaan,hoeveel afgevallen) .
Waarom en wanneer bent u weer aangekomen?
Wat is uw valkuil waarom kunt u uw gewicht niet?
Geef een cijfer voor uw huidige staat van vitaliteit/gezondheid tussen
Geef een cijfer voor uw lichaamsbeweging?
Geef een cijfer voor uw eetpatroon?
Alleen in te vullen door vrouwen:Gebruikt u de pil of spiraal:
1 ……….. 10
1 …………10
1 …………10
ja/nee
Wilt u nog iets kwijt wat van belang kan zijn voor de behandeling?
Bornsestraat 24 • 7556 BG Hengelo Ov. • 074 2914143 • [email protected] • www.centrumvitaal.nl
Je gezondheid in balans
In hoeverre heeft u onderstaande klachten?
Nooit=1
Soms=2
Regelmatig=3
Constant=4
arts geweest = 5
Angsten
Koorts / verhoging
Blaasproblemen
Longen / benauwd
Bloedarmoede
Maag / gevoelig
Darmen
Menstruatie
Duizeligheid
Oor / pijn / ruis
Eetlust
Ogen
Eten vanuit onrust
Overgang
Energie level
Rug / nek
Gemoed / depressief
Spieren / pijn
Gehoor / geluid
Slapen
Gewrichten
Stemmingen
Hoofdpijn
Stoelgang dagelijks
Hart / druk op borst
Vertering voedsel
Haaruitval
Weerstand
Hartkloppingen
Windjes /opgeblazen
Hoge /lage bloeddruk
Zweten
Bent u wel eens onder narcose geweest?
Heeft u operaties ondergaan?
Heeft u littekens?
Heeft u een trauma/ auto-ongeluk gehad?
Heeft u vaccinaties gehad?
ja
ja
ja
ja
ja
/
/
/
/
/
nee
nee
nee
nee
nee, zo ja waarvoor;
Graag aangeven hoeveel of hoe vaak?
per dag
per week
Alcohol
Roken
Snoep/ drop
Cola / koffie
Koekjes of producten met suiker
Chocolade
Melk
Fruit
Voeding of opwarmen in de magnetron
Is er een voedingsmiddel waar u niet zonder kan?
Onderstaande vragen geven ons een inzicht in uw eetpatroon; vult u deze aub zo volledig
mogelijk in. Eventuele toevoegingen kunt u onderaan het formulier kwijt.
Eet je vaak door, ook al zit je vol?
Eet je vaak te veel omdat je niet voelt wanneer je genoeg hebt?
Eet je regelmatig teveel omdat je de verleiding niet kunt weerstaan,
ja/nee
ja/nee
Bornsestraat 24 • 7556 BG Hengelo Ov. • 074 2914143 • [email protected] • www.centrumvitaal.nl
Je gezondheid in balans
het gezellig is, of omdat je geen nee durft te zeggen?
ja/nee
Sla je graag het ontbijt of andere maaltijden over?
Negeer je regelmatig bewust je hongergevoel?
Eet je soms niet, omdat je bang bent dat je jezelf volpropt?
Maak je je regelmatig druk over calorieën, vet of de hoeveelheid eten?
Vind je het vaak verleidelijk om een nieuw dieet te volgen dat belooft
dat je snel veel zult afvallen?
Doe je regelmatig aan de lijn?
ja/nee
ja/nee
ja/nee
ja/nee
Kom je er vaak niet aan toe om gezonde maaltijden voor jezelf te maken?
Doe je vaak andere dingen terwijl je eet, zoals tv kijken of lezen?
Eet je veel snacks en kant-en-klaar maaltijden?
Snack je regelmatig na het avondeten?
Eet je regelmatig te snel?
Ben je je vaak te weinig bewust van de smaak van eten,
hoe het eruit ziet en hoe het ruikt?
ja/nee
ja/nee
ja/nee
ja/nee
ja/nee
Eet je als je bezoek hebt gehad daarna vaak de restjes op,
of moet je bord altijd leeg gegeten worden?
Eet je wel eens stiekem?
Als je iets lekkers in huis hebt, kun je het dan niet lang laten liggen?
Schaam je je wel eens voor je eetgewoonten?
Sta je vaak te eten?
Zit je hoofd vaak zo vol, dat je je amper op je eten kunt concentreren?
Denk je vaak aan eten, ook als je je op iets anders hebt te concentreren?
Ben je je vaak niet bewust van hoeveel je gegeten hebt totdat het op is,
of ben je juist geobsedeerd over wat je zoal eet?
Heb je wel eens last van eetbuien?
Als je een schaal met lekkers ziet staan, heb je dan vaak zin om
er achter elkaar iets lekkers uit te pakken?
Als je niet lekker in je vel zit, heb je dan last van onevenwichtig eetgedrag?
Voel je je soms schuldig over je eetgedrag?
Geniet je echt van eten of tel je alleen maar calorieën?
Baal je als je bent aangekomen?
Als je moe bent, pak je dan vaak iets te eten?
Is eten een bron van stress geworden?
ja/nee
ja/nee
ja/nee
ja/nee
ja/nee
ja/nee
ja/nee
ja/nee
ja/nee
ja/nee
ja/nee
ja/nee
ja/nee
ja/nee
ja/nee
ja/nee
ja/nee
ja/nee
ja/nee
Overige opmerkingen;
Bornsestraat 24 • 7556 BG Hengelo Ov. • 074 2914143 • [email protected] • www.centrumvitaal.nl
Download
Random flashcards
fff

2 Cards Rick Jimenez

mij droom land

4 Cards Lisandro Kurasaki DLuffy

kinderdagverblijf Wiekwijs

2 Cards oauth2_google_7b80f232-43ab-4a38-be6e-61287e4cdb0a

Test

2 Cards peterdelang

Create flashcards