voorbeeld menu - Centrum Vitaal
advertisement
Je gezondheid in balans Intakeformulier Natuurlijk afvallen Gekomen via Voor- en achternaam Adres Postcode en woonplaats Telefoonnummer privé Telefoonnummer werk E-mailadres Geboortedatum en plaats Burgerservicenummer Gezinssamenstelling Kinderen Beroep Verzekering Verzekerde nummer Huisarts Specialisten Gewicht en lengte Aanvullend Ja/Nee Om u zo goed mogelijk te kunnen helpen, volgt er nu een vragenlijst. Wat heeft u al gedaan aan gewichtsbeheersing? Welke producten heeft u ingenomen om af te vallen? (hoe is dat gegaan,hoeveel afgevallen) . Waarom en wanneer bent u weer aangekomen? Wat is uw valkuil waarom kunt u uw gewicht niet? Geef een cijfer voor uw huidige staat van vitaliteit/gezondheid tussen Geef een cijfer voor uw lichaamsbeweging? Geef een cijfer voor uw eetpatroon? Alleen in te vullen door vrouwen:Gebruikt u de pil of spiraal: 1 ……….. 10 1 …………10 1 …………10 ja/nee Wilt u nog iets kwijt wat van belang kan zijn voor de behandeling? Bornsestraat 24 • 7556 BG Hengelo Ov. • 074 2914143 • [email protected] • www.centrumvitaal.nl Je gezondheid in balans In hoeverre heeft u onderstaande klachten? Nooit=1 Soms=2 Regelmatig=3 Constant=4 arts geweest = 5 Angsten Koorts / verhoging Blaasproblemen Longen / benauwd Bloedarmoede Maag / gevoelig Darmen Menstruatie Duizeligheid Oor / pijn / ruis Eetlust Ogen Eten vanuit onrust Overgang Energie level Rug / nek Gemoed / depressief Spieren / pijn Gehoor / geluid Slapen Gewrichten Stemmingen Hoofdpijn Stoelgang dagelijks Hart / druk op borst Vertering voedsel Haaruitval Weerstand Hartkloppingen Windjes /opgeblazen Hoge /lage bloeddruk Zweten Bent u wel eens onder narcose geweest? Heeft u operaties ondergaan? Heeft u littekens? Heeft u een trauma/ auto-ongeluk gehad? Heeft u vaccinaties gehad? ja ja ja ja ja / / / / / nee nee nee nee nee, zo ja waarvoor; Graag aangeven hoeveel of hoe vaak? per dag per week Alcohol Roken Snoep/ drop Cola / koffie Koekjes of producten met suiker Chocolade Melk Fruit Voeding of opwarmen in de magnetron Is er een voedingsmiddel waar u niet zonder kan? Onderstaande vragen geven ons een inzicht in uw eetpatroon; vult u deze aub zo volledig mogelijk in. Eventuele toevoegingen kunt u onderaan het formulier kwijt. Eet je vaak door, ook al zit je vol? Eet je vaak te veel omdat je niet voelt wanneer je genoeg hebt? Eet je regelmatig teveel omdat je de verleiding niet kunt weerstaan, ja/nee ja/nee Bornsestraat 24 • 7556 BG Hengelo Ov. • 074 2914143 • [email protected] • www.centrumvitaal.nl Je gezondheid in balans het gezellig is, of omdat je geen nee durft te zeggen? ja/nee Sla je graag het ontbijt of andere maaltijden over? Negeer je regelmatig bewust je hongergevoel? Eet je soms niet, omdat je bang bent dat je jezelf volpropt? Maak je je regelmatig druk over calorieën, vet of de hoeveelheid eten? Vind je het vaak verleidelijk om een nieuw dieet te volgen dat belooft dat je snel veel zult afvallen? Doe je regelmatig aan de lijn? ja/nee ja/nee ja/nee ja/nee Kom je er vaak niet aan toe om gezonde maaltijden voor jezelf te maken? Doe je vaak andere dingen terwijl je eet, zoals tv kijken of lezen? Eet je veel snacks en kant-en-klaar maaltijden? Snack je regelmatig na het avondeten? Eet je regelmatig te snel? Ben je je vaak te weinig bewust van de smaak van eten, hoe het eruit ziet en hoe het ruikt? ja/nee ja/nee ja/nee ja/nee ja/nee Eet je als je bezoek hebt gehad daarna vaak de restjes op, of moet je bord altijd leeg gegeten worden? Eet je wel eens stiekem? Als je iets lekkers in huis hebt, kun je het dan niet lang laten liggen? Schaam je je wel eens voor je eetgewoonten? Sta je vaak te eten? Zit je hoofd vaak zo vol, dat je je amper op je eten kunt concentreren? Denk je vaak aan eten, ook als je je op iets anders hebt te concentreren? Ben je je vaak niet bewust van hoeveel je gegeten hebt totdat het op is, of ben je juist geobsedeerd over wat je zoal eet? Heb je wel eens last van eetbuien? Als je een schaal met lekkers ziet staan, heb je dan vaak zin om er achter elkaar iets lekkers uit te pakken? Als je niet lekker in je vel zit, heb je dan last van onevenwichtig eetgedrag? Voel je je soms schuldig over je eetgedrag? Geniet je echt van eten of tel je alleen maar calorieën? Baal je als je bent aangekomen? Als je moe bent, pak je dan vaak iets te eten? Is eten een bron van stress geworden? ja/nee ja/nee ja/nee ja/nee ja/nee ja/nee ja/nee ja/nee ja/nee ja/nee ja/nee ja/nee ja/nee ja/nee ja/nee ja/nee ja/nee ja/nee ja/nee Overige opmerkingen; Bornsestraat 24 • 7556 BG Hengelo Ov. • 074 2914143 • [email protected] • www.centrumvitaal.nl
