Humaan anamnese-formulier

Leven in beweging – Bioresonantie-therapie
Geachte heer/mevrouw,
Al deze informatie valt onder het beroepsgeheim.
Wilt u de eventuele recente laboratoriumuitslagen vermelden?
Tevens zou ik het op prijs stellen als u uw medicijnen en voedingssupplementen die u op dit moment
gebruikt, ook even wilt noteren.
Naam
Voornaam
Adres
Postcode
Woonplaats
Geb.datum
Telefoon overdag
Beroep
Vrije tijd/sport/hobby’s
:……………………………………………………..
:……………………………………………………..
:……………………………………………………..
:……………………………………………………..
:……………………………………………………..
:………………………………………………..M/V
:…………………………….………………………
:……………………………………………………..
:……………………………………………………..
Wat is uw voornaamste klacht?
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
Wanneer en hoe is deze begonnen en hoe heeft het zich ontwikkeld?
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………….
Welke zijn de bijkomende klachten op dit moment?
1.
…………………………………………………………………………
2.
…………………………………………………………………………
3.
…………………………………………………………………………
4.
…………………………………………………………………………
5.
…………………………………………………………………………
Hoe voelt u zich in het algemeen? (verdrietig, angstig, rusteloos, geïrriteerd, vrolijk, gelukkig)
…………………………………………………………………………………………………………………
Zijn er momenten op een dag van energie verlies?
…………………………………………………………………………………
Heeft u grote behoefte aan zoetigheid?
……………………………………………………………………………………
Drinkt u koffie? Hoeveel?
……………………………………………………………………………………
Rookt u? Hoeveel?
……………………………………………………………………………………
Eet u veel vlees?
……………………………………………………………………………………
Eet u veel (vette) vis?
……………………………………………………………………………………
Gebruikt u momenteel medicijnen/drugs/alcohol? Zo ja, welke en hoe vaak?
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………
1
ZIEKTEGESCHIEDENIS
Kunt u chronologisch omschrijven:
1. Welke ziekten, operaties, ongevallen, fracturen, ziekenhuisopnames en behandelingen u in uw leven
hebt doorgemaakt. Ook ogenschijnlijk kleine zaken als verstuikingen, tandbehandelingen, amandelen
trekken en eczeem kunnen van belang zijn. Beschrijf a.u.b. ook eventuele onderzoeksresultaten bij
huisarts en, of ziekenhuis.
2. De kinderziekten die u heeft gehad.
3. Eventuele zwangerschap, het verloop daarvan en de bevalling.
4. Belangrijke perioden in uw leven kunnen eveneens van invloed zijn (echtscheiding, overspannen
zijn, depressies, etc.)
LEEFTIJD
ZIEKTE / KLACHT / ZWANGERSCHAP / ONTWIKKELING
…………
…………
…………
…………
…………
…………
…………
…………
…………
…………
…………
………....
…………
…………
…………
………....
………………………………………………………………
………………………………………………………………
………………………………………………………………
………………………………………………………………
………………………………………………………………
……………………………………………………………….
……………………………………………………………….
……………………………………………………………….
………………………………………………...……………..
……………………………………………………………….
……………………………………………………………….
……………………………………………………………….
……………………………………………………………….
……………………………………………………………….
……………………………………………………………….
……………………………………………………………….
Zijn er familiaire ziekten en/of erfelijke aandoeningen in uw familie? (hart- en vaatziekten, reuma, kanker,
suikerziekte, huidaandoeningen, etc.)
:……………………………………………………….
………………………………………………………..
vader
:……………………………………………………….
………………………………………………………..
overige familieleden
:……………………………………………………….
………………………………………………………..
Welke ziekte en/of gebeurtenis was de zwaarste in uw leven?
………………………………………………………………………………….
Welke ziekte, ongeval, operatie was de laatste voor uw huidige klachten begonnen?
………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………….
Wat verwacht u van de behandeling?
………………………………………………………………………………….
moeder
………………………………………………………………………………….
Indien er nog zaken zijn die volgens u onvoldoende belicht zijn, dan kunt u de ruimte hieronder gebruiken
om deze toe te lichten.
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
2
UITGEBREID ANAMNESE FORMULIER
Welke van de volgende medicijnen gebruikt u regelmatig:
O Antacida (bv. Zantac, Lozec)
O Relaxantia/slaaptablet
O Antibiotica
O Corticosteroïden
O Anti-depressiva (bv Prozac)
O Hoge bloeddrukmedicatie
O Antidiabetica/insuline
O Hartmedicatie
O Aspirine
O Hormonen (de pil)
O Laxantia
O Chemotherapie
O Diurectica(plaspil)
O Radiotherapie (bestraling)
O Schildkliermedicatie (Thyrax)
O Lithium
O Anders, nl ………………………………………………………………………………………………………..
Wat eet, drinkt of gebruikt u regelmatig:
O Alcohol
O Kraanwater
O Sigaretten/rookwaren
O Bron-, mineraalwater
O Frisdrank
O Kant en klare maaltijden
O Thee, geen kruidenthee
O Gefrituurd eten
O Kruidenthee
O Witte meelproducten (pasta en wit brood)
O Koffie
O Vleeswaren
O Margarine/halvarine
O Melkproducten
O Kunstmatige zoetstoffen
O Suiker, koek, snoep en andere zoetwaren
O Vitamines en mineralen, specificeer……………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………….
Gebruiksaanwijzing: Lees elke beschrijving goed en omcirkel het getal, dat het beste de frequentie van uw symptomen van het
laatste jaar omschrijft. Indien u een symptoom niet begrijpt, plaats dan een vraagteken vóór het symptoom.
0=nooit
1-matig
(eens in de maand of minder)
2=gemiddeld
(enkele keren per maand)
Slechte adem, stinkende adem
Winderigheid en/of opgeblazen gevoel uren na het eten
Droge huid, jeukende voeten of huidschilfers aan de voeten
Troebel zicht
Hoofdpijn boven de ogen
Misselijk, zwakke maag, makkelijk overgeven
Last na vette maaltijden
Ontlasting varieert van zacht naar waterig
Ontlasting is pijnlijk en/of moeilijk
Niesaanvallen
Waterige neus en ogen
Opgezwollen ogen en kortademig
Wakker worden na een paar uur slapen, moeilijk weer inslapen
Spierpijn na gemiddelde beweging
Gevoeligheid voor insectenbeten, vooral van vliegen en muggen
Stekende hoofdpijn
Falend geheugen
Menstruatieklachten
Snel vermoeid, slaperig overdag
Gevoelig voor kou, slechte circulatie (koude handen en voeten)
Oorsuizen, geluiden in hoofd
Slecht gehoor
Constipatie
Overmatige haaruitval en/of stug/ruw haar
Hoofdpijn bij ontwaken, vermindert in de loop van de dag
Verhoogde bloeddruk
Hoofdpijnen
Opvliegers
Lage bloeddruk
Chronische vermoeidheid, sufheid
3=hevig
(vrijwel constant)
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
Zwakte na verkoudheid, langzaam herstel
Uitgeputte spieren en zenuwen
Vatbaar voor verkoudheid, astma, bronchitis (luchtwegen)
Allergieën en/of netelroos
Last van gewrichtsontstekingen
Snel transpireren
Vaak huiduitslag en/of netelroos
Spier/been/teenkramp bij rust en/of tijdens slapen
Snel en/of vaak koorts
Langzaam helende wonden/makkelijk littekenvorming
Vatbaar voor verkoudheid, koorts en/of infecties
Intolerantie voor MSG(monosodium glutamaat)-chinese maaltijden
Kloofjes of scheurtjes aan de mondhoeken
Last van aften (zweertjes in de mond)
Tandsteen
Regelmatig bloedneuzen
Snel blauwe plekken
Snel bloedend tandvlees
Spierkramp (erger bij sport)
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
ALLEEN VOOR VROUWEN
Premenstruele spanningen
Pijnlijke menstruatie (krampen etc)
Zware of langdurige menstruele bloedingen
Pijnlijke, gevoelige borsten
Te vaak menstrueren
Acne, erger tijdens de menstruatie
Depressieve gevoelens voor de menstruatie
Verwijderde baarmoeder/eierstokken
Opvliegers tijdens de overgang
Depressie
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
ALLEEN VOOR MANNEN
Prostaatproblemen
Moeilijk of druppelend plassen
Vaak plassen ’s nachts
Verminderde geslachtsdrift
Depressie
0
0
0
0
0
1
1
1
1
1
2
2
2
2
2
3
3
3
3
3
*********************
Deze informatie is strikt vertrouwelijk en zal niet besproken worden met derden zonder uw toestemming.
U verklaart zich hierbij akkoord met de behandeling en met de kosten van het consult.
Bij verhindering, gelieve minstens 24u op voorhand te verwittigen, anders zal u een kost van 35eur aangerekend worden.
Naam : ………………………………………………………………
Datum : …………………………
Handtekening : ……………………….
4