voorbeeld menu - Centrum Vitaal

Je gezondheid in balans
Intakeformulier Volwassene
Gekomen via
Voor- en achternaam
Adres
Postcode en
woonplaats
Telefoonnummer privé
Telefoonnummer werk
E-mailadres
Geboortedatum en
plaats
Burgerservicenummer
Gezinssamenstelling
Kinderen
Beroep
Verzekering
Verzekerde nummer
Huisarts
Specialisten
Gewicht en lengte
Aanvullend Ja/Nee
Om u zo goed mogelijk te kunnen helpen, volgt er nu een vragenlijst.
Omschrijf uw belangrijkste klachten in volgorde van belangrijkheid
(Hoe lang heeft u deze klachten al)
1. ...
2. ..
3. ..
Is er een reguliere diagnose gesteld? Welke?
Gebruikt u reguliere medicijnen (in volgorde van jaren)
Welke alternatieve middelen gebruikt u?
Geef een cijfer voor uw huidige staat van vitaliteit/gezondheid tussen
Geef een cijfer voor uw lichaamsbeweging?
Geef een cijfer voor uw eetpatroon?
Alleen in te vullen door vrouwen:Gebruikt u de pil of spiraal:
1 ……….. 10
1 …………10
1 …………10
ja/nee
Wilt u nog iets kwijt wat van belang kan zijn voor de behandeling?
Bornsestraat 24 • 7556 BG Hengelo Ov. • 074 2914143 • [email protected] • www.centrumvitaal.nl
Je gezondheid in balans
In hoeverre heeft u onderstaande klachten?
Nooit=1
Soms=2
Regelmatig=3
Constant=4
arts geweest = 5
Angsten
Koorts / verhoging
Blaasproblemen
Longen / benauwd
Bloedarmoede
Maag / gevoelig
Darmen
Menstruatie
Duizeligheid
Oor / pijn / ruis
Eetlust
Ogen
Eten vanuit onrust
Overgang
Energie level
Rug / nek
Gemoed / depressief
Spieren / pijn
Gehoor / geluid
Slapen
Gewrichten
Stemmingen
Hoofdpijn
Stoelgang dagelijks
Hart / druk op borst
Vertering voedsel
Haaruitval
Weerstand
Hartkloppingen
Windjes /opgeblazen
Hoge /lage bloeddruk
Zweten
Bent u wel eens onder narcose geweest?
Heeft u operaties ondergaan?
Heeft u littekens?
Heeft u een trauma/ auto-ongeluk gehad?
Heeft u vaccinaties gehad?
ja
ja
ja
ja
ja
/
/
/
/
/
nee
nee
nee
nee
nee, zo ja waarvoor;
Graag aangeven hoeveel of hoe vaak?
per dag
per week
Alcohol
Roken
Snoep/ drop
Cola / koffie
Koekjes of producten met suiker
Chocolade
Melk
Fruit
Voeding of opwarmen in de magnetron
Is er een voedingsmiddel waar u niet zonder kan?
Verder willen wij u erop wijzen dat u bij verhindering minimaal 1 werkdag (24- uur van
ma t/m vrij) van tevoren moet afbellen, anders zijn wij genoodzaakt de kosten in
rekening te brengen. Met de gemaakte afspraken verklaar ik mij akkoord.
Bornsestraat 24 • 7556 BG Hengelo Ov. • 074 2914143 • [email protected] • www.centrumvitaal.nl
Je gezondheid in balans
Naam: …………….……………..…. Datum: ……… Handtekening:……….……………….……………………
Dank u voor uw medewerking, wij gaan vertrouwelijk om met uw gegevens! Met uw
ondertekening verklaart u akkoord te gaan met de voorwaarden en de behandeling.
Bornsestraat 24 • 7556 BG Hengelo Ov. • 074 2914143 • [email protected] • www.centrumvitaal.nl