Intakeformulier Kind Gekomen via

Je gezondheid in balans
Intakeformulier Kind
Gekomen via
Personalia
Achternaam
Voornaam/letters
Adres
Postcode
Plaats
Geboortedatum
Burg. staat
Kinderen
Beroep
Telefoon privé
Telefoon werk
Bloedgroep
E-mail
Huisarts
Specialist
Ander Behandelaar(s)
-
Aanvullende verzekering
BSN nummer
met
leeftijd
werk je
nummer
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
* Alle gegevens worden vertrouwelijk behandeld en niet zonder je toestemming met
derden besproken. Na behandeling kun je de informatie desgewenst opvragen.
* Het is vak handig als je reguliere/ alternatieve medicijnen meeneemt.
*Achteraf kun je altijd een email sturen mocht er onduidelijkheden zijn. Een email
werkt het beste voor ons, omdat we vaak in behandeling zijn.
* Heb je vragen die niet kunnen wachten tot een vervolgconsult, Wim is het beste
vrijdagochtend telefonisch te bereiken. Nathalie dinsdag- en donderdagochtend.
Ja/nee:
Ja/nee:
Ja/nee:
Ja/nee:
Ja/nee:
Ja/nee:
tarieven en vergoeding doorgenomen
afmelden vervolgconsulten doorgenomen, minimaal 1 werkdag telefonisch
heb je de website bekeken (daar staat veel info)
mogen we je opnemen in ons klantenbestand en nieuwsbrief sturen?
heb je nog vragen of zijn er onduidelijkheden?
stel je een laboratorium onderzoek op prijs (huisarts of eigen lab?)
O Voorkeur voor / wensen (behandeling/anders?)
O Ben je voor deze (hoofd)klacht bij de huisarts geweest? Ja/nee
Bornsestraat 24 • 7556 BG Hengelo Ov. • 074 2914143 • [email protected] • www.centrumvitaal.nl
Je gezondheid in balans
Om je zo goed mogelijk te kunnen helpen, volgt er nu een vragenlijst.
Omschrijf de belangrijkste klachten van je kind?
Is er een reguliere diagnose gesteld? Welke?
Hoe lang heeft je kind deze klachten al?
Gebruik hij/zij reguliere medicijnen?
Graag noemen in volgorde van inname of jaartal?
Welke alternatieve middelen gebruik hij/zij nu?
Zijn de klachten
O Plotseling ontstaan
O Geleidelijk O Constant O Wisselend
Klachten verergeren door?
O zitten
O beweging O rust
O inname van O ?
In hoeverre heeft je kind onderstaande klachten?
Nooit=1
Soms=2
Regelmatig=3
Constant=4
Aambeien
Allergieën
Anorexia
Artritis
Astma
Baarmoederproblemen
Blaasinfecties
Bloedarmoede
Boulimie
Bronchitis
Darmontstekingen
Depressie
Divertikels
Duizeligheid
Eten bij nerveus zijn
Gehoorstoornissen
Gewrichtspijn
Haaruitval
Hartkloppingen
Leverproblemen
Longproblemen
Maagzuur
Menstruatieproblemen
Migraine
Obstipatie
Oedeem
Oorpijn
Opboeren
Prostaatproblemen
Rugproblemen
Schimmelinfecties
Slaapproblemen
Slechte adem
Slechte eetlust
Spastische darm
Spierpijn
Spijsverteringsproblemen
Stemmingswisselingen
Bornsestraat 24 • 7556 BG Hengelo Ov. • 074 2914143 • [email protected] • www.centrumvitaal.nl
Je gezondheid in balans
Hepatitis
Hoesten
Hoge bloeddruk
Hongerig (altijd)
Hoofdpijn
Hypoglycemie
Incontinentieproblemen
Kortademigheid
Lage bloeddruk
Stijve spieren
Suikerziekte
Verkoudheid
Vermoeidheid
Wazig zien
Winderigheid
Zenuwpijnen
Zweren
Is je kind onder narcose geweest? Ja/nee
Operaties ondergaan? Ja/nee
Littekens of hechting? Ja/nee
Grote val gemaakt? Trauma? Auto-ongeluk ja/nee
Vaccinaties? Waarvoor? Ja/nee
Bloedtransfusie gehad? Ja/nee
Gebeten door een dier? Ja/nee
Allergie voor?
Lifestyle: en lichaamsbeweging? Ja/nee
Hoeveel
Welke sport?
Graag aangeven hoeveel of hoe vaak?
Snoepen/drop
Cola of
Koffie
Koekjes of producten met suiker
Chocolade
Melk
Fruit
Voeding of opwarmen in magnetron
Is er een voedingsmiddel waar hij/zij niet zonder kan?
Geef een cijfer voor de huidige staat van vitaliteit/gezondheid tussen 1 ………… 10
Geef een cijfer voor lichaamsbeweging? 1………………..10
Eetpatroon? 1 …………………..10
Hoeveel kinderen heb je?
Aantal zwangerschappen?
Hoe was je zwangerschap bij dit kind?
Complicaties?
Middelen zowel regulier als alternatief?
Bornsestraat 24 • 7556 BG Hengelo Ov. • 074 2914143 • [email protected] • www.centrumvitaal.nl
Je gezondheid in balans
Hoe regelmatig
1x per dag
2x per dag
3x per dag
is de stoelgang?
1x per 2 dagen
1x per 3 dagen
1x per 4 of meer dagen
Energie/vitaliteit
— vermoeidheid 1………………………….10
— hyperactiviteit 1……………………………10
Wat was een moeilijke periode voor je kind?
Graag beschrijven
Is je kind wel eens bang?
Wil je nog iets kwijt wat van belang kan zijn voor de behandeling?
Dank je wel en tot gauw.
Bornsestraat 24 • 7556 BG Hengelo Ov. • 074 2914143 • [email protected] • www.centrumvitaal.nl