Aanmeldformulier Hengelo Word

VO
23
02
AANMELDFORMULIER
Commissie 10-14 Hengelo
PERSOONLIJKE GEGEVENS LEERLING
Naam (voor- en achternaam)
Geslacht
Geboortedatum
Adres
Postcode en woonplaats
Nationaliteit
Indien afkomstig uit het buitenland,
woonachtig in Nederland sinds:
Spreektaal thuis
WETTELIJK VERTEGENWOORDIGERS
Ouder 1 / verzorger 1
Ouder 2 / verzorger 2
Naam en voorletters
Telefoonnummer
E-mailadres
Indien ouders gescheiden zijn, is er
ja
sprake van gedeeld gezag?
nee, gezag ligt bij:
Gezinssamenstelling
Bijzonderheden
Indien van toepassing: gezinsvoogd
Naam:
Instantie:
GEGEVENS SCHOOL
Huidige school
Telefoonnummer school
Schoolsoort
bo
vo
sbo
vso
so
Huidige IB-er en leerkracht
E-mailadres
Groep / Klas
6
7
8
1ste
2de
Doublure groep:
Indien schoolwisseling, vermelden
vorige school en leerjaar van wisseling
(Voorlopig) Advies vervolg onderwijs
Aanmeldformulier Commissie 10-14 Hengelo
Niveau:
Pagina 2 van 5
1. Wat is de vraag aan de Commissie 10-14 ?
2 Indien er gedacht wordt aan een specifieke setting, hieronder graag vermelden
PRO
Extra
Anders, nl.:
onderwijsbehoeftes
VSO
3. Wat zijn de bevorderende factoren?
4. Wat zijn de belemmerende factoren?
5. Probleemomschrijving
Leerprobleem
Omschrijving
Diagnose / classificatie
(indien van toepassing)
Betrokken instantie:
Mate van belemmering voor
Ernstig
datum:
Boven gemiddeld
Licht
het kind op dit moment
Gedragsprobleem
Omschrijving
Diagnose / classificatie
(indien van toepassing)
Betrokken instantie:
Mate van belemmering voor
Ernstig
datum:
Boven gemiddeld
Licht
het kind op dit moment
Sociaal emotionele problemen
Omschrijving
Diagnose / classificatie
(indien van toepassing)
Betrokken instantie:
Mate van belemmering voor
Ernstig
Boven gemiddeld
datum:
Licht
het kind op dit moment
Overige belemmerende factoren
Aanmeldformulier Commissie 10-14 Hengelo
Pagina 3 van 5
Omschrijving (denk ook aan
verzuim en/of veiligheid voor
zichzelf en anderen)
Mate van belemmering voor
Ernstig
Boven gemiddeld
Licht
het kind op dit moment
6. Intelligentieonderzoek
Gebruikte test:
Datum afname:
Instantie:
TIQ:
VIQ:
PIQ:
Opmerkingen:
Externe instanties die bij de leerling / het gezin betrokken zijn (geweest)
Naam
Periode (van-tot)
Huisarts
Jeugd-regissseur/consulent
Jeugd gemeente
Schoolarts, -verpleegkundige
Logopedist
Fysiotherapeut
Schoolbegeleiding
WijKracht
ACTL
Leerplicht
Jeugdhulpverlening
Overig, te weten
De volgende relevante (meest recente) bijlagen zijn bij dit formulier gevoegd
1. Uitdraai LOVS wat betreft didactische ontwikkeling en wat betreft sociaal-emotionele
ontwikkeling, denkend aan ZIEN, VISION, KANJER etc.
2. Beschikbare onderzoeken, denkend aan capaciteitenonderzoek, psychologisch onderzoek
etc.
3. OPP
Toestemming ouder(s) / verzorger(s) voor versturen bijlagen
Aanmeldformulier Commissie 10-14 Hengelo
Pagina 4 van 5
U heeft als ouder(s)/verzorger(s) kennis genomen van de inhoud van deze aanmelding van
uw kind bij de commissie 10-14 jarigen (Hengelo).
Met het invullen van dit aanmeldformulier geeft de aanvragende school aan dat zij voor het
verstrekken van informatie aan de commissie 10-14 met ouder(s) / verzorger(s) heeft
doorgenomen welke informatie dit betreft en toestemming heeft verkregen van ouder(s) /
verzorger(s) voor het verstrekken hiervan.
De ouder(s)/verzorger(s) van …………………………………. geven hierbij toestemming.
Naam gezaghebbende ouder/verzorger 1:
Handtekening
Naam gezaghebbende ouder/verzorger 2:
Handtekening
Toelichting (eventueel):
De onderstaande personen zijn op de hoogte van deze aanmelding
Naam directeur van de school:
Handtekening
Naam IB-er van de school:
Handtekening
Aanmeldformulier Commissie 10-14 Hengelo
Pagina 5 van 5