Aanmeldingsformulier Kleine Doekes Hardenberg

Aanmeldingsformulier Kleine Doekes Hardenberg
Datum
: ..........................................................................................................................
Gegevens over de ouder(s)/verzorger(s)/voogd van het kind:
Familienaam
: ................................................ Familienaam : .............................................
Voornaam
: ................................................ Voornaam
: .............................................
Adres
: ................................................ Adres
: .............................................
Postcode
: ................................................ Postcode
: .............................................
Woonplaats
: ................................................ Woonplaats : .............................................
Telefoon
: ................................................ Telefoon
: .............................................
Email
: ................................................. Email
: .............................................
Burgerservicenr
: ................................................. Burgerservicenr: ...........................................
Hoogst genoten opleiding: ................................................. Opleiding
: .............................................
Diploma behaald
: ja / nee
Dipl. behaald : ja/nee
Indien nee: het aantal jaren genoten onderwijs binnen de betreffende opleiding: ...............................jaar
Tijdens de opvanguren bereikbaar:
Ouder/Verzorger 1
: ................................................ Ouder/verzorger 2: .......................................
Adres
: ................................................ Adres
: .............................................
Telefoon
: ................................................. Telefoon
: .............................................
Gegevens over het (de) kind(eren):
Familienaam
Voornamen
Roepnaam
Geb.datum
: ................................................
: .................................................
: ........................................... J/M
: .................................................
Familienaam
Voornamen
Roepnaam
Gebdatum
: .............................................
: .............................................
: ....................................... J/M
: .............................................
Huisarts
Telnr huisarts
: ................................................. Huisarts
: .............................................
: ................................................. Telnr huisarts : .............................................
Burgerservicenr
: ................................................. Burgerservicenr: ...........................................
Volgt uw kind het inentingsprogramma van de overheid? ja / nee
Medische bijzonderheden:..........................................................................................................................
Is er sprake van een één-ouder-gezin
ja / nee
Heeft het kind broertjes en/of zusjes?
o
Ja, naam kind(eren): ..........................................
o
Nee
Informatie over het kind, die voor de plaatsing en opvang van belang kan zijn:
Is het noodzakelijk dat uw kind extra individuele begeleiding krijgt (bijv. i.v.m.
ontwikkelingsachterstand, psychische problemen)
ja/nee
Heeft uw kind momenteel extra begeleiding vanuit:
Consultatiebureau
ja/nee
Fysiotherapie/logopedie
ja/nee
Instelling voor jeugdzorg/maatschappelijk werk
ja/nee
School begeleidingsdienst/Regionaal Expertise Centrum
ja/nee
Overig: ........................................................................................................................................................
Medische gegevens kind:
Huisarts
: ......................................
Tandarts
: .......................................
telefoon: .............................................................
telefoon: .............................................................
Stichting Welluswijs, Centrale Administratie, Blanckvoortallee 6, 7773 AH Hardenberg, www.welluswijs.nl
1
Ziektekostenverzekeraar : ......................................
relatienummer: ...................................................
Is het noodzakelijk dat er gedurende opvang (para-)medische handelingen worden verricht (bijv. i.v.m.
suikerziekte, epilepsie) ...............................ja/nee
Is het noodzakelijk dat er extra maatregelen worden genomen in de leefomgeving van uw kind (bijv.
i.v.m. allergie, handicap) ...............................ja/nee
Peuterspeelzaal (2-4 jaar)
Gewenste ingangsdatum): ………………………………………………………………………………………
Voor de afname van het peuterprogramma / peuterspeelzaal wordt uitgegaan van 2 dagdelen. De
begin en eindtijden van Kleine Doekes zijn 8.45 – 11.15 uur op dinsdag, woensdag, donderdag en
vrijdag.
Wilt u aangeven wanneer u mogelijk nog meer gebruik kunt maken van de peuterspeelzaal.
Definitieve inroostering is afhankelijk van de groepsbezetting.
Peuterspeelzaalcontract
S.v.p. aangeven op welke navolgende dagen u beslist niet kunt.
Maandag
dinsdag
woensdag
Ochtend
()
()
()
Middag
()
()
()
Subsidiemogelijkheid:
Beide ouder(s)/verzorger(s) werken of volgen een opleiding
donderdag
()
()
vrijdag
()
()
ja / nee
(Indien ja: u kunt gebruik maken van de kinderopvangtoeslag. Indien nee: u kunt gebruik maken van
de gemeentelijke subsidieregeling Hardenberg.)
Verantwoordelijkheid
De plaatsing van een kind in het kindercentrum en/of gastouderopvang geschiedt geheel op vrijwillige
basis. De uiteindelijke verantwoordelijkheid van de kinderen blijft te allen tijde bij de ouders.
Hoe heeft u ons gevonden
o familie/vrienden/kennissen
o onze website (www.welluswijs.nl)
o telefoongids (digitaal of in papieren versie)
o zoekmachine (bv google)
o advertentie gezien in/bij .........................................................................................................................
o anders, nl: .............................................................................................................................................
Het inschrijfgeld voor het peuterprogramma bedraagt € 16,50 per kind. Hiervoor ontvangt u t.z.t. een
factuur.
Ondergetekende is bekend met de inschrijvingsprocedure en het plaatsingsbeleid (zie algemene
informatiemap) van Stichting Welluswijs en gaat hiermee akkoord.
Datum: ........................................................... Handtekening ouder(s)/verzorger(s): ..............................
Ondergetekende gaat WEL / NIET* akkoord met maandelijkse facturering per e-mail. Het e-mail adres
waarop de maandelijkse facturen verstuurd kunnen worden is:
....................................................................................................................................................................
Ondergetekende zal wijzigingen van e-mailadres per omgaande doorgeven aan de Centrale
Administratie van Stichting Welluswijs.
* Voor toezending van de maandelijkse factuur per post brengen wij een toeslag van € 1,50 per
maand in rekening.
Stichting Welluswijs, Centrale Administratie, Blanckvoortallee 6, 7773 AH Hardenberg, www.welluswijs.nl
2
Datum: ...........................................................
Handtekening ouder(s)/verzorger(s): ..............................
Stichting Welluswijs, Centrale Administratie, Blanckvoortallee 6, 7773 AH Hardenberg, www.welluswijs.nl
3