Aanmeldingsformulier KDV eigenwijz (1)

Aanmeldingsformulier
Datum
(dagopvang, peuterspeelzaal, Vso en buitenschoolse opvang )
: ..........................................................................................................................
Gegevens over de ouder(s)/verzorger(s)/voogd van het kind:
Familienaam
: ................................................ Familienaam : .............................................
Voornaam
: ................................................ Voornaam
: .............................................
Adres
: ................................................ Adres
: .............................................
Postcode
: ................................................ Postcode
: .............................................
Woonplaats
: ................................................ Woonplaats : .............................................
Telefoon
: ................................................ Telefoon
: .............................................
e-mail
: ................................................. e-mail
: .............................................
Burgerservicenr
: ................................................. Burgerservicenr: ...........................................
Hoogst genoten opleiding: ................................................. Opleiding
: .............................................
Diploma behaald
: ja / nee
Dipl. behaald : ja/nee
Indien nee: het aantal jaren genoten onderwijs binnen de betreffende opleiding: ...............................jaar
Tijdens de opvanguren bereikbaar:
Ouder/Verzorger 1
: ................................................ Ouder/verzorger 2: .......................................
Adres
: ................................................ Adres
: .............................................
Telefoon
: ................................................. Telefoon
: .............................................
Schoolgegevens t.b.v. de buitenschoolse opvang + toekomstige school (indien bekend)
Naam school
Adres
Telefoon
Contactpersoon
:
:
:
:
.........................................................................................................................
.........................................................................................................................
.........................................................................................................................
.........................................................................................................................
Gegevens over het (de) kind(eren):
Familienaam
: ................................................ Familienaam : .............................................
Voornamen
: ................................................. Voornamen : .............................................
Roepnaam
: ........................................... J/M Roepnaam : ....................................... J/M
(verwachte) geb.datum : ................................................. (verw.) gebdatum: ........................................
Huisarts
: ................................................. Huisarts
: .............................................
Telnr huisarts
: ................................................. Telnr huisarts : .............................................
Burgerservicenr
: ................................................. Burgerservicenr: ...........................................
Volgt uw kind het inentingsprogramma van de overheid? ja / nee
Medische bijzonderheden:..........................................................................................................................
Is er sprake van een één-ouder-gezin
ja / nee
Heeft het kind broertjes en/of zusjes?
o
Ja, naam kind(eren): ..........................................
o
Nee
Kinderdagverblijf Eigenwijs, Bezantijnenstraat 2b, 7783BR Gramsbergen, [email protected]
1
Informatie over het kind, die voor de plaatsing en opvang van belang kan zijn:
Is het noodzakelijk dat er extra maatregelen worden genomen in de leefomgeving van uw kind (bijv.
i.v.m. allergie, handicap)
ja/nee
Is het noodzakelijk dat uw kind extra individuele begeleiding krijgt (bijv. i.v.m.
ontwikkelingsachterstand, psychische problemen)
ja/nee
Is het noodzakelijk dat er gedurende opvang (para-)medische handelingen worden verricht (bijv. i.v.m.
suikerziekte, epilepsie)
ja/nee
Heeft uw kind momenteel extra begeleiding vanuit
Consultatiebureau
ja/nee
Fysiotherapie/logopedie
ja/nee
Instelling voor jeugdzorg/maatschappelijk werk
ja/nee
School begeleidingsdienst/Regionaal Expertise Centrum
ja/nee
Overig: ........................................................................................................................................................
Reden voor aanmelding kind (dit kan in verband met het aannamebeleid van belang zijn):
....................................................................................................................................................................
Plaatsing kinderen in de leeftijd 0-4 jaar
Gewenste ingangsdatum: ..........................................................................................................................
Contract Dagopvang op de navolgende dagdelen:
Tussen 9.00 – 11.30 vast blok ( dan worden kinderen in principe niet gehaald of gebracht )
Welke dag(en) en tijdstippen heeft u opvang nodig ?
Wij zijn geopend van 7.00uur tot 19.00uur, en hanteren voor de dagopvang een minimale afname van
3 uur aaneengesloten.
Maandag……………………………………………………………………………………………………………
Dinsdag…………………………………………………………………………………………………………….
Woensdag………………………………………………………………………………………………………….
Donderdag…………………………………………………………………………………………………………
Vrijdag ……………………………………………………………………………………………………………
Kinderdagverblijf Eigenwijs, Bezantijnenstraat 2b, 7783BR Gramsbergen, [email protected]
2
Peuterspeelzaal
plaatsing van kinderen in de leeftijd van 2-4 jaar
Gewenste ingangsdatum: ……………………………………………………………………………………
Voor de afname van het peuterprogramma / peuterspeelzaal wordt bij voorkeur uitgegaan van een
minimale afname van 2 dagdelen.
Peuterspeelzaalcontract
Welke dagen wilt u peuteropvang ? :……………………………………………………………………………
Subsidiemogelijkheid:
Ik kan gebruik maken van de kinderopvangtoeslag.
( )
Ik kan gebruikmaken van de gemeentelijke subsidieregeling Hardenberg.
( )
Plaatsing kinderen in de leeftijd van 4- 13 jaar
Gewenste ingangsdatum: ...........................................................................................................................
Voorschoolse opvang op de navolgende ochtenden
Welke ochtenden heeft u VSO nodig?
Maandag……………………………………………………………………………………………………………
Dinsdag…………………………………………………………………………………………………………….
Woensdag………………………………………………………………………………………………………….
Donderdag…………………………………………………………………………………………………………
Vrijdag……………………………………………………………………………………………………………...
Buitenschoolse opvang op de navolgende dagdelen:
Welke dagen en tijden heeft u BSO nodig ?
Maandag……………………………………………………………………………………………………………
Dinsdag…………………………………………………………………………………………………………….
Woensdag………………………………………………………………………………………………………….
Donderdag…………………………………………………………………………………………………………
Vrijdag……………………………………………………………………………………………………………...
Kinderdagverblijf Eigenwijs, Bezantijnenstraat 2b, 7783BR Gramsbergen, [email protected]
3
BSO vakantieopvang
Vakantie opvang kunt u ook afnemen bij Eigenwijz.
Wilt u hier gebruik van maken ja/nee (doorhalen wat niet van toepassing is).
De dagen en tijden dat u van de vakantie opvang gebruikt wilt maken kunt u op de groep aangeven.
Extra mogelijkheid warme maaltijd rond 16.30 ( tegen een meerprijs van €0,50 ct. per keer.
Welke maandelijks in de factuur verrekend wordt).
Ja / Nee (door halen wat niet van toepassing is.)
Wanneer u hier incidenteel gebruik van wilt maken is dit ook mogelijk, geef dit dan tijdig aan op
de groep.
Verantwoordelijkheid
De plaatsing van een kind in het kinderdagverblijf geschiedt geheel op vrijwillige basis. De uiteindelijke
verantwoordelijkheid van de kinderen blijft ten allen tijde bij de ouders.
Ondergetekende is bekend met de inschrijvingsprocedure en het plaatsingsbeleid (zie algemene
informatiemap) van kinderdagverblijf Eigenwijz en gaat hiermee akkoord.
Datum: ...........................................................
Handtekening ouder(s)/verzorger(s): ..............................
Ondergetekende zal wijzigingen van e-mailadres per omgaande doorgeven aan de leidsters van
kinderdagverblijf Eigenwijz.
Datum:………………………………………………Handtekening ouder(s)/verzorgers(s):………………….
* Facturen zullen via de mail worden toegezonden het bedrag zal via automatische incasso worden
geïncasseerd. De uren die niet zijn afgenomen hoeft u niet te betalen en worden verrekend op de
factuur.
* Voor toezending van de maandelijkse factuur per post brengen wij een toeslag van € 1,50 per
maand in rekening.
Datum: ...........................................................
Handtekening ouder(s)/verzorger(s): ..............................
Kinderdagverblijf Eigenwijs, Bezantijnenstraat 2b, 7783BR Gramsbergen, [email protected]
4